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以ERAS为目标导向围术期麻醉管理 ERAS （Enhanced Recovery After Surgery）加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用 ERAS是围术期一系列有效措施的组合而产生的协同 效果 减少手术应激及并发症 加速病人术后康复 促进病人早日出院 ERAS核心减少手术应激及并发症 减少手术应激及并发症 节约医疗资源和成本 提高患者满意度 ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多 BMJ,2001,322:473–476 对ERAS依从性越高，患者获益越大 Arch Surg,2011,146(5):571-577 ERAS指标评估 ERAS的内容 ERAS应用多学科 ERAS术前准备 ERAS术前准备 个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素 Surg Endosc 2012,26(2):442-450 营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容 欧洲营养与代谢协会 6个月内体重下降10%～15%或更高； 患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10 d； 体重指数18.5 kg/m2； 清蛋白30 g/L（无肝肾功能不全） Asia Pac J Clin Nutr,2015，24(3)367-378 ERAS术前准备 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率 建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质 若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率 ERAS术前准备 切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据 清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会多等 手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等 异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等 存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预防性使用抗菌药物 对于已存在感染（Ⅳ类切口)，术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴 ERAS术前准备 结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险 术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益 AM J SURG,2005，189(4):395-404 抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充 若手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物 ERAS术前准备 恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素 存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1% 推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d 静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等 呼吸系统管理及并发症防治 呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺部并发症 Ann，Fr Anesth Reanim 2014,33(7-8):480-483 对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。 呼吸系统管理及并发症防治 术前肺功能评估 评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等 肺康复锻炼 术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围