b2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施.doc

昌江黎族自治县人民医院 医院感染管理质量检查与持续改进 督查项目 医院感染病例监测管理 督查科室 内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间 2013、4、16 存在问题: 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析: 科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。 改进措施: 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。 追踪效果评价: 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。 职能部门 院感办 督查人员签名 评价时间 2013、4、23 昌江黎族自治县人民医院 医院感染管理质量检查与持续改进 督查项目 医院感染病例监测管理 督查科室 内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间 2013、6、16 存在问题: 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。 原因分析: 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。 改进措施: 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。 追踪效果评价: 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。 措施落实有效。 职能部门 院感办 督查人员签名 评价时间 2013、8、22 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目 抗菌药物使用管理 督查科室 各临床科室 督查时间 2011、4、16 存在问题: 1、联合用药时间较长。 2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。 原因分析: 1、经验性用药。 2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。 改进措施: 1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验 2、根据药敏人合理使用抗生素。 3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。 追踪效果评价: 更换药物时有分析，有记录。 部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。 职能部门 医务科、院感办 督查人员签名 评价时间 2011、5、28 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目 抗菌药物合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 2012、9、16 存在问题: 1、使用抗菌药物商品名称。 2、部分住院医师越级使用抗菌药物。 原因分析: 1、部分医生已习惯使用药物商品名称。 2、对抗菌药物的分级使用不了解。 改进措施: 1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。 2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。 追踪效果评价: 各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。 改进措施有效 职能部门 医务科、院感办、药剂科 督查人员签名 评价时间 2012、10、25 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目 抗菌药物合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 2012、6、16 存在问题: 1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。 2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。 原因分析: 1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。 2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。 改进措施: 1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。 2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。 追踪效果评价: 各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。 改进措施有效 职能部门 医务科、院感办 督查人员签名 评价时间 2012、7、20 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目 抗菌药物合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 2013、4、16 存在问题: 1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全 2、第一季度病原学送检率不高。 原因分析: 1、对病历书写规范的要求掌握不好 2、无用药依据，不能进行分析。 3、对病原学送检重视不够。 改进措施: 1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。 2、督促医生加强病原学送检工作。 追踪效果评价: 抽查各科病历，措施落实，改进有效。 职能部门 医务科、院感办 督查人员签名 评价时间 2013、5、28 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目 抗菌药物合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 2013、7、15 存在问题: 1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。 2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。 原因分析: 1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。 2、感染性疾病