血液科感染特点与新耐药问题.pptVIP

血液科感染特点及新耐药问题 南昌大学第一附属医院血液科 张荣艳 血液病合并感染的特点 血液系统疾病，特别是恶性血液病患者常常经受放化疗，多处于免疫功能抑制/低下状态，极易遭受各类微生物感染 如若治疗不当/不及时，不但影响治疗计划，甚至危及患者长期生存 合理应用抗生素是血液专家的永恒课题之一 中性粒细胞缺乏患者感染的临床特点 来势凶猛,进展迅速，移植和化疗后早期阶段最为突出 发热普遍存在, 有时仅为诊断感染的唯一指征 缺乏感染定位症状与体征，影像检查亦可阴性 病原培养的普通标本其阳性率低，抗体不易形成 1695例血液病患者感染发生率 血液科感染性疾病的主要种类 血液科细菌感染特点 感染发生率高；病原菌由外源性转向内源性，条件致病菌增多，多重耐药和泛耐药菌多， 感染的发生率及严重程度与外周血中性粒细胞数呈负相关，且与中性粒细胞减低的持续时间相关，当外周血中性粒细胞数低于0.5×109/L时，感染的危险明显增高。因此，对中性粒细胞缺乏患者出现原因不明中等度发热时应予高度重视。  血液病合并感染的治疗原则 血液病合并感染常常都很严重，如治疗不当或不及时治疗常遭致恶果 此类感染致病菌检出率低，治疗应以经验性治疗为主 IDSA2002用药指南推荐，对于重症感染和高危病人，应首选高效的广谱抗生素，建议首选的经验性药物治疗。 内 容 革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题 革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题 血液科真菌感染特点 MRSA在全球广泛流行 甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌的耐药率比较% 甲氧西林耐药和敏感的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较% 粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较% Teicoplanin替考拉宁，壁霉素 与万古霉素抗菌谱基本一致； VanB基因导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率很低. 对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现0.5%耐药菌和1.1%的中介度敏感菌株； 万古霉素 稳定: 应用了50年全球出现11株耐药株,在中国未检出万古霉素耐药的金葡菌(VRSA). 对粪肠球菌有0.1%和对屎肠球菌仅0.5%的耐药率. 力奈唑胺 对MRSA和MSSA,对MRCNS和MSCNS均未出现耐药和不敏感的菌株 对粪肠球菌和屎肠球菌均未检出耐药菌株 对链球菌未检出耐药菌株 HA-MRSA 主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内（如导尿管）的人，健康人很少会被感染。 CA-MRSA 能够感染健康人 拥挤的监狱中颇为流行 最近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发 男同性恋者，在皮肤接触中传染。 运动员、军人、小学生、新生儿也是高危人群。 据洛杉矶郡卫生部发布的消息，在郡监狱中有近千名犯人被感染，其中有66人需要住院治疗。在洛杉矶市发现数十名男同性恋者被感染，另有35名小学生入院治疗。 欧洲已检测到类似的病菌 07年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 CA-MRSA 美国CDC 标准, CA-MRSA 感染者不具有医院获得性MRSA 感染者的因素 ,常感染身体健康的青壮年 美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课 。 CA-MRSA世界分布图 万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值呈逐年上升趋势 新名词解释 VRSA： 多有万古治疗史，伴有VRE感染或定植 万古MIC≥16ug/ml，替考 ≥32 vanA基因的MRSA 万古替考临床治疗无效 目前美国报告9例，7例在密西根州 耐万古霉素机制可能3种原因 原因之一 细菌壁成分合成增加，细胞壁增厚。 在h-VISA的细胞壁中非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸的比例 升高和青霉素结合蛋白的表达增多。 非酰胺化谷胺酰胺胞壁酸导致游离的D-丙氨酰-D-丙氨酸侧链增多，而这些游离的侧链可以捕获万古霉素，将其锚定在细胞壁中，阻碍了万古霉素到达作用靶位 细胞壁增厚是VRS的共同特性，其厚度与葡萄球菌对糖肽类抗生素的敏感性相关。但为低耐。 耐万古原因之2：附属基因调节群Ⅱ多态性 （accessory gene group Ⅱ polymorphism） Sakoulas等人发现， 附属基因调节调节子（accessory gene group, agr）功能丧失 治疗过程中对万古霉素治疗MRSA过程有效性减弱的一个重要原因， 原因之3.vanA基因由肠球菌向金葡菌的转移 早在1992年英国体外法证明肠球菌的vanA基因可传递  给金葡菌（MIC＝32） 200