全民医保下医疗服务监控.ppt

* 建立医学知识库 医学知识库包括： 三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。 建立对应关系： 对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对 对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对 计算机可以自动进行处方审核 发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为 超量用药、重复用药、超限定价格 案例：无锡：比对院内数据，发现违规 * 经济学、医学知识、信息技术综合运用 * 案例分析 * 监控对象和环节 监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人 监控环节：事后、事中、事前 给医生发送违规提醒短信 建立分类监控主题 对门诊特殊病（糖尿病、偏瘫等）、住院患者、在职公务员、民营医院、药店等开展实时监控。 设立警戒线 * 经济学原理的应用 社会平均水平：同病同水平 社会平均用药量 社会平均医疗费用 案例 天津 实例：天津市医疗服务监控 类型 监控规则名称（以门诊特殊病为例） 阈值 城职门特 频繁就医 个人门特日就诊次数 5 个人门特一个月就诊次数（肾透析） 15 个人门特一个月就诊次数（除肾透析外其他门特） 5 个人门特一个月药店次数 5 个人门特三个月就诊次数（除肾透析外其他门特） 15 个人门特三个月就诊次数（肾透析） 40 个人门特一个月透析次数（肾透析） 10 个人门特三个月透析次数（肾透析） 25 城职门特 超量取药 (14个疾病) 个人门特日就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血） 1000 个人门特一个月就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血） 4000 个人门特一个月药店金额（偏瘫） 1300 个人门特一个月药店金额（糖尿病） 1000 个人门特三个月金额一级监控指标（糖尿病） 12000 个人门特三个月金额二级监控指标（糖尿病） 14000 个人门特三个月金额三级监控指标（再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癫、糖尿病） 16000 个人门特三个月金额一级监控指标（偏瘫） 13000 个人门特三个月金额二级监控指标（偏瘫） 15000 个人门特三个月金额三级监控指标（偏瘫） 19000 城职门特 虚假登记 个人门特疑似虚假登记(糖尿病) 1 个人门特疑似虚假登记(偏瘫) 1 【阈值设置】前三年平均值，动态调整 【重点分析】 排序，取前若干名 【自动控制】糖尿病、偏瘫门诊取药：上次处方药品使用剩余天数2天，则无法开取同类药品 * 费用审核结算中发现违规行为，及时进行扣减 事前提醒定点医药机构、医生和参保个人，避免违规行为的发生 事前预防 事中控制 事后监督 事后发现违规行为，通过追回与罚款的方式进行处理  目标和手段 案例 上海 * 医疗机构检查 零售药店检查 结算明细日对账 执业医师资格审核 医疗机构申报费用审核 门诊2个异常 网上实时监控 医保前端提示 卫生政策 医保政策 临床医学需要 医疗服务收费标准 依据 * 《上海市城镇职工基本医疗保险办法》 《上海市基本医疗监督管理办法》 《上海市医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》 《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《处方管理办法》 《抗菌药物临床应用管理办法》 《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》 与医保部门联合审批的新增收费项目 药品、一次性材料等的最高限价、招投标价格 诊疗规范 各药品的常规用法用量及最大用法用量 药品、大型化验检查、手术等医疗方案的适应症 实例：上海市医疗服务监控 监控的主要依据 事中控制指标 医药机构：合法性监控 超标准收费：药品、诊疗项目、一次性医用材料的数量、金额和占比 支付标准错误：药品、诊疗项目、一次性医用材料的数量、金额和占比 超医保支付范围：药品、诊疗项目、一次性医用材料的数量、金额和占比 超出限定服务范围：药品、诊疗项目、一次性医用材料的数量、金额和占比 超品规使用：药品、诊疗项目、一次性医用材料的数量、金额和占比 职业医师：合理性监控 药品超量配药：同一医师、同一参保人监控指标的人次、金额和排名情况 处方药品：不同科室、职称的执业医师的排名情况 大型化验检查项目：不同科室、职称的执业医师占比和排名情况 医用材料：不同科室、职称执业医师处方排名情况 实例：上海市医疗服务监控 筛出数据锁定检查重点 当年医疗机构门诊医疗费、医保支付、就诊人次、次均费用、药占比、检查占比与上期比 当年医疗机构住院医疗费用、医保支付、