儿科教学病例讨论川崎病.ppt

小结：发热皮疹（非出血性）鉴别 * 入院第3天 入院后予头孢哌酮舒巴坦抗感染，仍反复高热，皮疹增多，眼结膜充血加重，出现唇红皲裂，杨梅舌。 第2天复查血常规WBC13*109/L，CRP45.2mg/L；第4天CRP149mg/ L,WBC16*109/L，皆未见异型淋巴细胞。EB病毒DNA检测阴性。 * 眼结膜充血唇红皲裂 * * 3个主要的鉴别诊断：传单、败血症、川崎病 3个主要的鉴别诊断：传单、败血症、川崎病 $ $ 教学病例讨论 * 讨论目的 通过对以“发热、皮疹、淋巴结肿大”为特点病例的讨论，加强同学们对儿科常见的发热出疹性疾病的认识，培养正确的临床诊断思路。 * 病例摘要 郭某，男，3岁2月,因“发热2天，发现颈部肿物1天半。”于2016-1-10入院。患儿于2天前出现发热，体温波动于38℃-40.5℃之间，较反复，1天半前被发现有左颈部肿块，压痛明显。伴有阵发性咳嗽，有痰鸣，无痰咳出，无气促、发绀，间有脐周疼痛，昨日至今有呕吐胃内容物4次，呕吐与腹痛无明显关联性，予开塞露通便后解出较多粪便，通便后腹痛症状有所好转。自起病以来患儿无鼻塞、流涕，发热无明显规律性，无午后潮热、盗汗，精神、胃纳可，小便正常，体重无明显变化。 否认传染病接触史，既往史、 家族史、个人史无特殊，按时预防接种。 * 病例摘要 入院查体：T38.7℃，R28次/分，HR118次/分，神清，反应可，未见皮疹，眼睑无浮肿。左侧颈部可触及约3cm*4cm大小肿物，质软，边界清，压痛明显，表皮无红肿。唇红，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，对称，未闻及干湿性啰音。心（-），腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 外院辅助检查：胸片示：双肺纹理增多。颈部B超示：颈部肿大淋巴结增生。肺炎支原体抗体：1:640阳性。 * 入院第二天 入院第二天，患儿于 胸腹部出现数颗红色 充血性小丘疹，d≈3 mm,压之褪色，伴眼 结膜略充血。 * * 有无需要补充的病史 * 病例特点 1 男性，幼儿，急性起病。 2 以反复发热、颈淋巴结肿痛为主诉，伴咳嗽、腹痛、呕吐。 3 查体：胸腹部有皮疹，压之褪色。左侧颈部淋巴结肿大。眼结膜略充血，唇红，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗。 4 血常规WBC和中性粒比例高，有杆状核细胞，肝功能异常。 * 初步诊断 一、已明确的诊断： 支气管炎（肺炎支原体感染） 二、上述诊断可以解释全部临床表现么？ 不能 三、 二元论： 1.支气管炎（肺炎支原体感染） 2. 发热皮疹查因 * 诊断线索： 1.发热、淋巴结肿大、皮疹 2.皮疹为充血性，压之褪色，而非出血性皮疹，也非瘀点、瘀斑、出血点、紫癜。 鉴别诊断 * * 发热皮疹（非出血性）查因诊断步骤 一、感染性疾病 1.麻疹 支持点： 发热3天后出皮疹，眼结膜有充血，颈淋巴结肿大。 不支持点： 无前驱卡他症状，出疹顺序不符（从头面部→颈部→躯干→四肢），无柯氏斑。 结论： 基本排除。 * 麻疹：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常 麻疹黏膜斑 发热出疹性疾病-----感染性疾病 * 发热出疹性疾病-----感染性疾病 * 发热出疹性疾病-----感染性疾病 4.水痘 支持点： 发热，皮疹位于躯干。 不支持点： 皮疹特点不符。 结论：排除。 * 水痘：斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在 水痘：斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在 发热出疹性疾病-----感染性疾病 5.猩红热 支持点： 发热、咽炎、皮疹。血常规示细菌血象。 不支持点： 皮疹特点不符（典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现）。无“口周苍白圈”：面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白。 结论：排除。 * 猩红热：点状充血性红疹、口周苍白圈、杨梅舌 * 发热出疹性疾病-----感染性疾病 6.传染性单核细胞增多症 支持点： 发热、皮疹、淋巴结肿大，肝功能损害。 不支持点： 血常规未发现异型淋巴细胞，肝脾无肿大，扁桃体陷窝可未见白色渗出或假膜。 结论： 不能排除，可复查血常规、完善EB病毒DNA检测。 * 1.多形红斑 支持点： 发热皮疹，血常规示细菌感染血象。 不支持点： 本例皮疹特点不符合多形红斑的表现：皮疹多形，有典型的靶形损害，好发于四肢末端，对称分