现病史书写要求及常见症状书写要点.pptVIP

现病史的书写要求与技巧 仁怀市人民医院内二科 冯华 现病史的书写要求 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因及诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。 现病史的书写要求 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。 现病史的书写要求 5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史的书写要求 书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应包括在内。 几种常见疾病现病史的书写要点 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  几种常见疾病现病史的书写要点 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  几种常见疾病现病史的书写要点 三、胸痛 1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 5、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 6、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  几种常见疾病现病史的书写要点 四、腹痛 1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 几种常见疾病现病史的书写要点 五、关节痛 1、病因诱因：外伤、受凉 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  几种常见疾病现病史的书写要点 六、水肿 1、病因诱因：服用药物 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？ 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  几种常见疾病现病史的书写要点 七、呼吸困难 1、病因诱因：受凉 异物 活动 2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？ 3、伴随