个人申请表-Elderplan.PDF

若您需要另一種語言或格式（錄音帶）編寫的表格，請聯絡 Elderplan。 個人申請表 如果您有任何問題，請致電 1-800-353-3765 聯絡 Elderplan，若您是聽力殘障人 全方位關懷 士請致電 TTY 711，服務時間：每週七天，上午八點至晚上八點。 要加至 ELDERPLAN，請提供以下資訊： 請選擇您要參加的計劃： Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP)  Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) $0.00 每月 $0-$39.70  Elderplan Diabetes Care (HMO SNP) $0.00 Elderplan Advantage for Nursing Home Residents  Elderplan Extra Help (HMO) 每月 $39.70 (HMO SNP) 每月 $39.70 Elderplan Healthy Balance (HMO POS) 每月 $85.00 姓 : 名 : 中間名首字母: 先生 太太 女士 出生日期: 性別: 住宅電話號碼: 備用電話號碼: (__ __/__ __/__ __ __ ) 男 女 ( ) ( ) (月月 /日日 /年年年年 ) 永久居住街道地址（不可填寫郵政信箱號）: 城市: 州: 郵遞區號: 郵遞地址 （僅在與您的永久住宅地址不同時才需填寫）： 城市: 州: 郵遞區號: 緊急聯絡人: 電話號碼： 與您的關係: 電子郵件地址: 請提供您的 MEDICARE 紅藍卡保險資訊 請取出您的 Medicare 卡以填寫此部分內容。 • • 請在下列空白處填入紅、白和藍色 Medicare 卡上的資訊