听神经瘤诊治进展 课件.ppt

大约70%的听神经瘤病人在接受纯音听力测验时可以测出听力丧失。这个测验方法是设计成每一种固定频率的声音在多小的音量时可以被病人辨认出来。最常见的发现是病人患侧的耳朵对於高频的声音辨认能力变差。听神经瘤可以改变声音传到脑部的声音特质。為了测量出这种现象，可以用听力测验系统再加上「说话接受阀值」(Speech reception threshold， SRT)的方式检测。因此如果听力测验的结果近似因罹患听神经瘤而导致的异常，则病人应该接受有显影剂的核磁共振检查来确立诊断。 听神经瘤的治疗选择在过去20年裡有很大的转变。而那一种处理方法是最好的，到目前為止还没有定论。每一种方法都有好处也有其风险。简单分述如下： 手术切除: 超过50年来，标準治疗听神经瘤的方法是手术切除。随著许多改良手术的方法出现，特别是开始使用手术显微镜之后，大幅地改善手术的结果。然而，手术后最见的併发症就是脸部痲痺，除此之外，即使是最有经验的外科医生进行手术切除，也只可能让50%的小型听神经瘤病人保存一部分的听力。 虽然医疗界一直有不同的手术方式被提出来，希望减少特定併发症的机率。但不论何种方式，仍然会有併发症的风险，譬如脑脊液漏、感染、出血、中风，甚至是手术中死亡等。 单次的放射线手术: 大约20年前，第一位听神经瘤的病人接受了「伽马刀」 (Gamma Knife)的放射线手术治疗。伽马刀是用一个金属头盔，头盔上面有201个洞，同时瞄準同一个点，然后将鈷60的辐射源照射进所要手术切除的患部。因為有201个方向，每一个路径上组织受到辐射的伤害可以降到最小，然后将能量集中在患部，达到治疗的目的。然而，因為金属头盔定位的关系，病人必须在头部用四个螺丝固定一个框架在头骨上，然后接受扫描，才能得到精确定位病变处的位置，接著才能设计治疗计划、进行治疗。 因為这种框架是相当不舒服的，所以一个病人实际上只能在一天内执行一次的放射线手术。儘管有著这样的限制，单次的放射线手术治疗已经改变了对於听神经瘤治疗的选择，在许多时候，加马刀的治疗已经成為放射线手术消除听神经瘤的黄金标準。 这最早的放射线手术方法不断的在演进，包括1.更好的影像检查以瞄準治疗标的2.更复杂且更接近肿瘤形状的照射技巧3.增加对於最佳放射线照射剂量的了解。因為这些进步，目前病人接受单次放射线手术的治疗可以达到98%的机会控制肿瘤，而且造成顏面神经伤害的机会只有1%，且有超过一半的病人，听力仍维持的不错，但是由於有些病人会在单次放射线手术多年后，感到延迟性的听力丧失，因此实际的听力保存率至今仍无法未明确统计出来。然而，即使是那些已经有明显听力丧失的听神经瘤病人，单次的放射线手术仍是一种手术切除以外的治疗选择。 紅色箭頭為治療前的聽神經瘤核磁共振顯影 藍色箭頭為第一次治療後的聽神經瘤核磁共振顯影 虽然单次放射线手术是治疗听神经瘤一种非常强大的工具，但分次的放射线手术治疗方式却逐渐增多。分次治疗的主要目的是要进一步减少对於听力以及面神经的伤害，可以让正常组织，如耳蜗神经或面神经，在接受非致命的辐射线伤害后有更多的时间可以恢复。 使用典型的放射线剂量与分次的放射线手术，对面神经的伤害机率很低，且大多数病人可达到2年内仍有85%的听力。有些病人会感到听力有些变差，但大部分的病人中，这点改变并不严重。到目前為止，分次的放射线手术几乎没有造成完全耳聋的病例產生。因此在临床的经验与理论都建议分次的放射线手术治疗是听神经瘤的最安全治疗。 1、迷路径路 2、乙状窦后径路3、颅中窝径路 4、耳囊径路 5 虽然它们有各自的手术适应症，有报道说经乙状窦后径路可以切除任何大小的肿瘤。 20世纪初， Panse和Quix等提出了经迷路处理桥小脑角肿瘤的方法， Schmiegelow等采用这种方法切除听神经瘤，但未成功。到 60年代末，得益于外科电钻和手术显微镜的应用， House和Hitselberger对迷路径路重新研究应用，这在当时被认为是听神经瘤手术的一场革命。 70年代末，迷路径路作为现代颅底外科的雏形在神经耳科医师中得到广泛应用和发展。至今，迷路径路仍是听神经瘤手术的经典径路之一。 ①直接开放桥小脑角区域而不牵拉小脑； ②能够清楚的在内耳道底定位面神经，可以减小面神经的损伤 。 此径路前方为内耳道和面神经垂直段；上方为颅中窝底的硬脑膜，其内有岩上窦通过；后方为乙状窦，术中应磨除乙状窦前后的骨质，以利于推移乙状窦获得更好的手术视野；下方为颈静脉球，在高位颈静脉球手术中须推压颈静脉球向下，通过充分磨除颞骨骨质到达内耳道及桥小脑角，暴露肿瘤，进行肿瘤摘除。 适用于任何大小且不考虑保存听力的肿瘤，手术创伤小、安全性高、肿瘤完全切除、面神经容易保存，若术中