病例对好照研究.pptVIP

案例——背景 1970年，美国波士顿妇产科医生Herbst注意到1966~1969年期间在该市Vincent纪念医院诊断了7例15-22岁的女青年患阴道腺癌。 阴道癌只占女性生殖系统癌症的2%，多属于鳞状上皮细胞型，腺癌又只占阴道癌的5%~10%，非常罕见；且发病年龄一般在50岁以上。 1930~1965年间美国麻省两所医院报道的68例阴道癌中只有2例为阴道腺癌，病人年龄都大于25岁。 这种明显的时间和地区的聚集性以及大为提早的发病年龄，引起了Herbst医生探究其病因的兴趣。 案例——背景 Herbst最初想从7名病例的共同点找出线索，结果发现7例都未用过任何阴道局部刺激物、阴道冲洗或阴道塞等。除1例发病后结婚外均否认有性交史。发病前均未使用过避孕药，7例主诉多为阴道异常流血，妇科常误诊为不排卵性阴道出血给予内分泌药物治疗。 问题1.从上述结果中，你能发现病因线索吗？ 问题2.下一步将如何进行？ 案例——背景 在描述性研究未获得结果的情况下，Herbst认为应当详细了解这些病例从胚胎期至发病前的情况，因此决定做一次病例对照研究。 问题3.什么是病例对照研究？它有什么特点？ 问题4.如何选择病例？如何选择对照？  概 念 按照疾病状态将研究对象分为病例和对照，分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及其关联程度大小的一种观察性研究。又称回顾性研究。 病例对照研究的特点 属于观察法 设立对照组 由“果”及“因”: 疾病?暴露 探索、检验病因假说，难以证实因果关系 病例对照研究的用途 广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素 研究健康状态等事件发生的影响因素 疾病预后因素的研究 临床疗效影响因素的研究 病例对照研究的设计要点 明确研究目的 确定研究因素：根据描述性研究、其他病例对照研究、临床观察的线索确定。 选择研究对象 病例的选择 对照的选择 估计样本含量 资料的收集 病例的确定 疾病的诊断标准 具体、明确 尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准 自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性） 可对病例的某些特征进行限定：年龄、性别、民族等 病例的类型 新发病例: 提供的信息较为可靠（最好） 现患病例: 掺入疾病迁延及存活因素在内 疾病患者 存活时间长，有机会入选研究 死亡病例: 信息准确性较差 病例的来源 以医院为基础的（hospital-based）病例对照研究：从医院病人选择，即是从某一所或若干所医院选择某时期内就诊或住院的某种病的全部病例。 以社区/人群为基础的（community-based）病例对照研究：从社区/特定人群选择病例。 对照的形式 对照选择的形式决定了病例对照研究的类型（ P60） 病例与对照不匹配 成组匹配/频数匹配 个体匹配 1:1个体匹配：配对 1:R个体匹配 对照的来源 从病例来自的同医院同时就诊或住院的其他病例中选择对照。 如果病例组来自某一特定人群，则可以该人群的非病例（即未患该种疾病的人）的一个随机样本作对照； 病例的邻居或所在居委会、住宅区内的健康人或非该病的患者； 社区人口或团体人群中的健康人或非该病的患者； 病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。 最常采用的方式是对照和病例都选自同一医院，但应该选取多种疾病而不是一种疾病的病人作对照。 病例的选择 1966~1969年间Vincent纪念医院的7名病例和同时期在另一所医院诊断的1例20岁的阴道腺癌病人。这样，共有8个病例均被调查。 对照的选择 Herbst采用了匹配病例对照方法研究。 每个病例配4个对照（即1：4匹配），共32个对照。 从病例出生的医院保存的出生记录中选择与病例在同等级病房中前后不超过5天出生的女婴作为对照候选人，优先选择与病例出生时间最近者为对照。 问题4-1.为什么采取上述做法？ 问题4-2.对照的样本量是怎样确定的？ 样本含量的估计 影响因素 研究因素在对照人群中的估计暴露率（P0）； 研究因素与疾病关联强度的估计值：相对危险度（RR）或比值比（OR）； 假设检验的显著性水平（α）——假阳性； 检验的把握度（1-β） 。 样本量计算 非匹配和成组匹配 病例组和对照组人数相等 样本量计算 非匹配和成组匹配 病例组和对照组人数不相等 样本量计算 个体匹配：配对 资料收集 案例中资料收集 方法：由经过训练的调查员用标准的调查表对8名病例、32名对照以及她们的母亲进行访问调查。 调查过去的暴露因素： ⑴病例与对照出生体重、儿童期的疾病史、初潮年龄、吸烟、饮酒、服药史等； ⑵病例与对照出生时母亲年龄、吸烟情况、怀孕期X射线照射史、出血史、服药史、合并症、以往流产史、分娩后哺乳史等。 ⑶病例与对照双亲的职业、嗜好、受教