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医院感染风险因素评估 医院感染管理科 2013.12.05 医院感染风险评估方案 医院感染风险评估依据 医院感染风险评估会议 医院感染风险事件评估汇总 医院感染风险评估表 医院感染风险管理计划 医院感染管理防控措施实施进展 医院感染风险控制效果评价 医院感染风险评估方案 1.收集近期医院感染管理相关资料，为风险评估提供依据。包括“三管”感染发生率、院级质控、手卫生依从性和正确性数据、送检率统计数据、多重耐药菌登记与统计分析资料等。 2.召开风险评估讨论会，参加人员为医院感染管理科全体人员。会议内容： ①头脑风暴法讨论确定我院医院感染管理方面存在的风险因素； ②根据所收集的资料，讨论每项因素发生的可能性、严重性及需要准备得程度，每人填写一份医院评估表； ③汇总风险评估表，可对每人风险评估的结果取平均值，作为最终评估结果，并确定风险因素的风险优先级； ④针对前三位的风险因素，讨论制定风险管理计划，制定风险控制措施； 3.根据风险管理计划，分工负责风险控制措施的实施（风险控制）。 4.定期对风险管理计划的落实情况进行总结分析（风险管理实施进展），收集相关指标、数据，评价风险管理的效果。 医院感染风险评估依据 1.医院感染动态分析资料：根据全院医院感染发病率 2.全院侵袭性操作相关医院感染发病率：呼吸机相关肺炎发病率、导尿管尿路感染发病率、导管相关血流感染发病率 3.手卫生依从性调查分析资料 从我院门（急）诊手卫生专项调查情况来看，门（急）诊医务人员手卫生依从性不高，远远达不到要求。从我院第三季度质量检查情况来看，各临床、医技科室医务人员手卫生依从性也不理想，存在问题较多，手卫生方面问题几乎占所有问题构成的第一位。 4.医院感染管理质控统计分析资料 从第三季度医院感染管理质控分析来看，目前各科室存在的主要问题有： （1）医院感染知识、应知应会掌握不牢； （2）环境清洁消毒不到位； （3）多重耐药菌感染预防与控制措施落实不到位； （4）手卫生依从性不高。 5.全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料：2013年第三季度全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测 6.多重耐药菌检出情况：2013年第三季度多重耐药菌检出情况。 医院感染风险评估会议（2013.12.02） 主要内容： 1.确立全院高风险因素（风险事件） 2.对风险事件进行评估 3.对评估结果进行汇总，取平均值 4.确立风险事件风险优先级，制定风险管理计划 5.医院感染管理科全面负责全院风险事件防控措施 医院感染风险管理计划 1.手卫生依从性管理：手卫生是防控医院感染最简单、最经济、最有效的方法，我院今年来不断改善手卫生设施，加强手卫生陪训，手卫生依从性和正确率有了较大的提高，但在日常督导和质量检查过程中仍然很多医务人员手卫生依从性较差，对此，医院感染管理科决定加大对手卫生依从性的督导检查，发现未及时、规范实施手卫生工作人员，扣其科室质量分。其次，印刷各种手卫生宣传图片，以提高医务人员手卫生意识。 2.科室清洁消毒隔离管理：清洁消毒隔离环节多，容易出现疏漏，根据近期督导过程中发现的清洁消毒隔离方面的问题，采取针对性的措施，提高科室医务人员清洁消毒隔离的依从性。首先加强清洁消毒隔离相关知识培训。只有掌握相关知识，才能真正将工作落到实处。由医院感染管理科负责整理清洁消毒隔离方面的知识题库，下发或在院内QQ网上公布，科室以自学或集中培训的方式开展学习，医院感染管理科随机抽查医务人员进行提问，对掌握不好的人员扣其科室质量分。其次要求各科室将清洁消毒隔离工作作为下一步科室自查工作的重点，发现问题及时整改。 3.多重耐药菌感染管理：从日常督导和质量检查情况来看，医务人员对多重耐药菌感染预防与控制相关措施掌握情况仍然不理想，下一步将继续加强对多重耐药菌防控知识的培训，同时医院感染管理科在督导多重耐药菌感染病例时，重点查看科室防控措施落实情况和抗菌药物合理使用情况。 风险事件 降低风险的措施 负责人 手卫生依从性 1.医院感染管理科加强督导，发现手卫生依从性差的人员，及时下达反馈单并与科室绩效考核挂钩。 2.印制手卫生宣传图片，在科室、病房门口、水龙头处粘贴，提高医务人员手卫生意识。 医院感染管理科 清洁消毒隔离 1.加强科室清洁消毒隔离相关知识培训。 2.科室定期开展消毒清洁隔离自查。 3.医院感染管理科加强科室督导。 多重耐药菌感染 1.医院感染管理科及时对发现多重耐药菌患者进行追踪，详细查看其相关消毒隔离措施落实情况及抗菌药物使用情况。 2.定期或不定期开展多重耐药菌医院感染防控知识培训。 3.建立有效的多重耐药菌感染管理协作机制。 医院感染管理防控措施实施进展 风险事件 计划落实情况 手卫生依从性 1.从10月1日开始医院感染管理科定期或不定期到临床科室进行