外科急腹症诊断与鉴别诊断.pptVIP

实质脏器破裂出血 有腹部外伤史 突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛 并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。 体检：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音 腹腔穿刺抽出不凝血 B超或CT检查 宫外孕破裂出血 有停经或阴道不规则流血史 突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹 伴内出血休克症状 体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有 移动性浊音 妇科检查：阴道内有血液，后穹窿饱满，一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（+），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血 腹主动脉瘤破裂（AAA) 常见于60～70岁老年病人 危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性 临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压 腹部增强CT或血管造影 急性心肌梗塞 有冠心病史 突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂 部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等 体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常 心电图检查、心肌酶谱TnI 肠系膜血管栓塞或血栓形成 病人多有冠心病或风心病史 突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁 体检：发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克 CTA或选择性血管造影 主动脉夹层（AD） 患者多有高血压病史 表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓解，AD的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径 体检：腹部无明显体征 增强CT或血管造影 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹 可伴有消化道症状 体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重 X线检查：膈下有游离气体 急性胆管炎 常有多次发作史 右上腹或上腹剑突下绞痛 疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot三联征，严重时出现休克和精神症状 体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸 B超或CT：可见胆管扩张及结石影 急性胰腺炎 多在暴饮暴食或酗酒后发病 中上腹持续性疼痛，向腰背部放射 伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显，重症可早期出现休克症状 体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现 血尿淀粉酶明显升高，B超或CT可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出 急性肠梗阻 常有腹部手术史 阵发性胀痛或绞痛 伴恶心呕吐、腹胀、停止排便排气 体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。 腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面 注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄 绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。 急性阑尾炎 腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛典型的阑尾炎：转移性右下腹疼痛至少需2h，一般为6h左右，阑尾化脓一般为12h，坏死穿孔为24h 伴有消化道症状、低热 体检：右下腹McBurney点压痛，或出现腹膜刺激征 B超检查：炎性肿大的阑尾 急性胃炎、胃痉挛 常有不洁饮食史 中上腹阵发性绞痛 恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻 体检：上腹压痛，但无腹肌紧张 急性胆囊炎 常发生在进食油腻饮食后 右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射 伴有消化道症状，畏寒、发热 体检：右上腹压痛，腹肌紧张 Murphys征阳性 B超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。 嵌顿疝 直肠指检鉴别直肠癌，了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症 。盆腔脓肿或积血在直肠膀胱凹陷处呈饱满感、触痛。 宫颈举痛 如果是危重症类腹痛，应积极的液体复苏，支持治疗，纠正休克，尽快手术。 分：肠系膜上动脉栓塞/血栓形成和肠系膜上静脉血栓形成，后者较少见。晚期出现绞窄性肠梗阻表现，腹膜炎体征。 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层 急腹症的分诊 急诊科 定 义 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称 特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。 腹痛的神经传导 交感神经 脊神经 脊髓对侧的白质 交换神经元 脊髓丘脑束 丘脑 脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元） 交换神经元 内脏感觉冲动 壁层腹膜及 腹壁感觉 冲动 大脑皮质相应感觉区 发病机制 腹部的疼痛感觉有三种 三者之间有一定的关联 同一急腹症在病程演变过程中可涉