社区预防保健与护理.pptVIP

一、建立社区健康档案的目的和作用 1、了解社区居民卫生服务需求，评估社区居民的 健康问题。 2、提高全科医生团队的服务质量和服务效率。 3、评估社区卫生服务指标。 4、为医学教学、医学科研提供信息资料。 社区健康档案 个人健康档案 家庭健康档案 二、健康档案的种类 个人健康档案 ※ 个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problem oriented medical record，POMR）。由美国Weed等人于1968年首先提出。 包括：以问题为中心的个人健康问题记录 以预防为导向的周期性健康记录 保健记录（保健卡） 个人健康档案 服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民。 居 民 健 康 档 案 的 建 立 居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 ，为居民建立健康档案 为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 个人健康档案的格式 ※ 封面 ※ 封二 ※ 个人基本资料内容 ※ 健康问题目录 ※ 病情流程图 ※ 问题描述及进展记录 ※ 周期性健康检查记录 ※ 保健卡 个人健康档案封面 □自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险 个人健康档案 档案编号2002-02-0025-03 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓 名 出生日期 性 别 职 业 婚 姻 民 族 文化程度 联系电话 详细住址 社 区 建档人员 建档日期 个人基本情况 备忘录 1. 血型 2. 变态反应史 3. 药物过敏史 4. 残疾 5. 严重疾病 6. 特殊病史 7. 计划生育（手术）史 8. 免疫接种 9. 其他 个人基本情况 健康问题（慢性）目录 第1页（位于健康档案之首） 问题编号 发生日期 记录日期 问题名称 处理情况 问题转归 ICPC编号 1 2014/05/01 2014/05/01 高血压 口服降压药 2 2015/06/05 20/06/06 2型糖尿病 饮食治疗 3 健康体检 暂时性（急性）问题目录 第1页 问题编号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理经过 转归 ICPC编号 1 急性胃肠炎 2014/07/08 2014/07/08 口服黄连素 24h症状 消失 2 上呼吸道感染 2015/12/11 2015/12/11 对症处理 3天后痊愈（电话） 3 健康体检 病情流程图 ※ 病情流程图是某一主要问题在某一段时间内情况的摘要，以列表的形式概括地描述与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程。 ※ 流程图将资料图表化，利于对病情的及时掌握、修订治疗方案和制定健教计划等。 健康体检 病情流程图 问题1 高血压 日期与时间 血 压（mmHg） 心 率 （次/分） 用药及建议 备注 1999/05/20 9：00 1999/05/279：00 …… …… 2000/06/15 10：00 180/110 160/100 …… …… 140/80 96 92 …… …… 80 心痛定10mg tid 心痛定5mg tid 问题描述及进展记录 问题描述及进展记录采用SOAP形式。 S （subjective）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史等，尽量按病人的陈述来记录。 O （objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医护人员所观察到以及检查、测试的结果等。 A （assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。 P （plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问