辐射安全许可证申请表范例.doc

WORD格式整理 专业资料 值得拥有 受理编号： 受理编号： 受理日期：　　 年　 月　 日 辐射安全许可证 申　请　表 申请单位：　　　　　XXXX医院　（盖章） 申请日期：　　　　　　　二〇〇九年十月　　　　　　　　　　 环境保护部制 填　表　说　明 一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用； （二）申请活动范围分为 = 1 \* ROMAN I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源； = 1 \* ROMAN I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置； （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质 = 1 \* ZODIAC1 甲级工作场所、非密封放射性物质 = 2 \* ZODIAC1 乙级工作场所非密封放射性物质 = 3 \* ZODIAC1 丙级工作场所。 五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。 六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 XXXX医院 申请单位地址 XXXXX 邮编 XXX 工作场所 名称 CT室 地址 11层病房大楼一层 负责人 XXX 名称 放射科 地址 16层病房大楼一层 负责人 XXX 名称 放疗科 地址 老年中心一层 负责人 XXX 名称 核医学科 地址 惠妹门诊大楼一层 负责人 XXX 名称 口腔科 地址 惠妹门诊大楼四层 负责人 XXX 名称 病房手术室 地址 11层病房大楼11层 负责人 XXX 法定代表人 XXX 身份证号码 XXXXXXXXXX 辐射安全与环境保护管理机构 辐射安全与环境保护管理小组 负责人 XXX 负责人电话 XXXXXXX 联系人 XXXXX 联系电话 XXXXXXX 申请活动的 种类和范围 使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所 所附材料：（请在所提供材料前的□内打√） □1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件； □2. 环境影响评价审批文件； □3. 己有放射源和射线装置明细表； □4. 满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料； □5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法人签字： 辐射安全许可内容申请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、使用的放射性核素名称 规划生产、销售、使用的放射性核素类别 规划设计的 放射性总活度 （贝可） 活动种类 工作场所名称 60CO治疗机 60CO I类 2.01×1014 使用 放疗科 以下空白 辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作场所名称 工作场所 等 级 规划设计的 放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类 核医学科 乙类 131I （胶囊） 1.48×108 1.3×1010 使用 核医学科 丙类 131I（液态） 9.25×104 8.88×106 使用 核医学科 丙类 99mTc（液态） 3.33×107 7.05×109 使用 核医学科 乙类 18F 5.18×106 3.89×108 使用 以下空白 辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 规划生产、销售、 使用的射线装置数量 活动种类 工作场所名称 CT机 Ⅲ类 1台 使用 CT室 DR机 Ⅲ类 1台 使用 放射科 模拟定位机