护理文书书写基本原则和要求.pptVIP

护理文书书写基本原则和要求 暨南大学附属第一医院 广州华侨医院 陈伟菊 内容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本原则 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书书写与管理相关制度 如何落实《临床护理文书规范》 首次护理记录单的书写要求 护理记录单的书写要求 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 一、临床护理文书的作用 6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章）和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 二、临床护理文书书写基本原则 1、符合卫生部《病历书写基本