2011版评审细则 第三节 单病种质量指标.docxVIP

第三节 单病种质量指标 一、概述 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。 病种的选择原则： ??根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。 ??选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。 ??可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。 单病种过程质量指标的选择： ??以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。 ??选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。 ??参考国际上目前在使用的核心质量指标。 ??邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。 在部分三甲医院试用中： ??这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。 ??是提高医疗技术、进行持续改进的方法。 ??在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。 ??是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。 ??是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。 ??同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。 六个单病种质量控制指标在卫生部《2008 年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009 年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一，2009 年 4 月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425 号文件，作为第一批单病种质量控制指标。2010 年 10 月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909 号文件，发布第二批单病种质量控制指标，并规定“各三级医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｃｈａ．ｏｒｇ．ｃｎ/ｑｕａｌｉｔｙ）进行病例信息报送工作。” 对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2．0 版 2010 年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。 本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。 二、监测指标 （一）急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ10 Ｉ21．0-Ｉ21．3，Ｉ21．4，Ｉ21．9） ＡＭＩ-1 到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间 ＡＭＩ-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果 ＡＭＩ-2．1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。 ＡＭＩ-2．2 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。 ＡＭＩ-3 实施再灌注治疗（仅适用于ＳＴＥＭＩ） 再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。 ＡＭＩ-3．1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needle time 30’）30 分钟以内。 ＡＭＩ-3．2 到院后实施ＰＣＩ治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至的ＰＣＩ时间在（door-to-needle time 90’）90 分钟以内。 ＡＭＩ-3．3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。 ＡＭＩ-4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间 未使用者，病历中对具体原因有记录。 ＡＭＩ-5 住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ（有适应证，无禁忌证者） 未使用者，病历中对具体原因有记录。 ＡＭＩ-6 住院期间血脂评价 对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗（有适应证，无禁忌证者）。 ＡＭＩ-7 出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、他汀类药物有明示。 未使用者，病历中对具体原因有记录。 ＡＭＩ-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。 戒烟和饮食控制健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。 ＡＭＩ-9 患者住院天数与住院费用 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 ＡＭＩ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1） （二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10 Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13，Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50） ＨＦ-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评