肝性脑分病8版.pptVIP

肝性脑病 hepatic encephalopathy 肝性脑病定义 定义 肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统神经精神综合征 概述 多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化 如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病基本可以得到逆转，但易反复发作 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关 涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员 分类 A型（HE伴急性肝衰） 急性肝功能衰竭 —HE 2周内出现 亚急性肝功能衰竭—HE 2~12周出现 B型（HE伴门体旁路） 单纯门体血液循环紊乱，无明确肝细胞病 C型（HE伴肝硬化和门脉高压和/门体分流） 发作性HE（有诱因、自发性和复发性） 持续性HE（轻、重、治疗依赖） 轻微HE（minimal 亚临床HE） 病 因 各种肝病的晚期严重阶段 肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化 门体分流术后 重症肝炎和急性暴发性肝衰竭 中毒性肝炎 药物性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染 发病机制 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系 三个重要的环节 肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 循环毒素的产生 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害 发病机制 共同的有关发病机制的概念 HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢 这些有毒物质生成场所无疑是肠道 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用 主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度 几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响 每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同因素的调节 发病机制- 公认的毒素 氨是HE发生的重要因素 氨是由肠道产生 门静脉内氨的浓度高 在HE病人提循环和脑脊液中氨浓度高 某些诱因一起血氨高 能够减少血液中氨的水平是临床上有效的治疗策略 发病机制学说 氨中毒学说 ammonia intoxication hypothesis 肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高 增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑功能障碍 多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因 发病机制学说 血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常 肝将氨合成尿素的能力减退 门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环 NH4 NH3的互相转化受PH梯度的影响 当结肠PH﹤6 NH3从血液→肠腔NH4 当结肠PH﹥6 NH3从肠腔→血液 低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加 发病机制学说 γ-氨基丁酸与苯二氮（GABA/BZ）受体复合体 肝功能衰竭时， GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合 GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制 发病机制学说 假性神经递质（false neurotransmitter）与 氨基酸不平衡学说 蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→门静脉 酪胺、苯乙胺由血液→脑组织，经脑细胞内非特异性β-羟化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺 鱆胺、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质 肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少，进入脑组织所产生的假性递质增加 发病机制 毒素对神经系统的影响 神经递质作用异常 脑能量障碍 星形细胞与脑水肿 发病机制 增强循环毒素作用的因素 发病机制 增强循环毒素作用的因素 门体侧枝分流 脑易感性增加 临床表现 精神和神经功能紊乱的一系列临床表现 临床谱宽泛，根据病因、病期、程度、诱因等表现不同临床表现 精神症状 智力人格障碍 性格行为异常 痴呆 意识障碍 神经肌肉障碍 扑翼样震颤 反射亢进 肌阵挛 临床表现 分型 急性肝性脑病 慢性肝性脑病（C型） 有明显诱因 多见于肝硬化，门体分流术后的慢性门体分流，慢性肝功能衰竭 亚临床肝性脑病（隐性肝性脑病，轻微性肝性脑病） 临床无肝性脑病异常表现 一般常规辅助检查无异常发现 特殊的智力心理测验和脑干诱发电位异常 临床表现 分期 依据意识障碍、智力、人格，行为及神经肌肉障碍，EEG 改变分期 肝臭，黄疸，出血倾向 ，脑水肿 辅助检