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他汀在缺血性脑卒中的应用 延安大学附属医院神经内科三病区 高学军 提纲 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014—他汀的推荐 中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2014—他汀的推荐 中国脑血管病一级预防指南2015—他汀的推荐 中国脑小血管病诊治共识2015——他汀类调脂药物应用 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 近期研究认为，他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。一项小样本试验比较脑梗死后停用他汀3d或继续使用他汀治疗的效果，提示急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 推荐意见: 缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 胆固醇水平是导致缺血性脑卒中或TIA复发的重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。 强化降低胆固醇预防脑卒中(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels , SPARCL)研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防的RCT，其结果显示强化降低胆固醇(阿托伐他汀，每日80mg)5年可使脑卒中的相对风险降低16%。 SPARCL研究的亚组分析也表明，不同病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病的患者，长期的他汀类药物治疗均有获益。 2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 2013年，动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA在《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南》中被划归“动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)范畴。 他汀类药物降胆固醇治疗的目标被进一步提升为降ASCVD风险，他汀类药物也成为了ASCVD二级预防的基础治疗方案之一。 ASCVD包括: 动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA 急性冠状动脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建 动脉粥样硬化性外周动脉疾病 2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值为干预靶点的大型RCT研究数据，因此，对于缺血性脑卒中或TIA二级预防的患者，并不能对LDL-C治疗目标值做出明确的推荐。因此，目前对于缺血性脑卒中或TIA患者他汀类药物治疗的推荐基于其降低LDL-C的强度而非目标值。 正在进行的“Treat Stroke to Target , TST”研究(Clinical Trials. gov注册号:NC)旨在评估不同他汀类药物治疗目标值的获益，该研究将为LDL-C治疗目标值提供直接的证据。 综合我国国情和国际指南建议，推荐他汀类药物治疗的强度分为高强度( LDL-C降低≥50%)和中等强度(LDL-C降低30%~50% ) 。 在实际工作中，LDL-C的目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考，建议将LDL-C<1.8 mmol/L( 70mg/dl)作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值。但此目标值缺乏充分证据，不宜作为治疗评价的唯一标准。 2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 由于动脉粥样硬化源性缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确，因此，无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他类型的ASCVD，也无论其LDL-C的基线高低，原则上均需要在生活方式干预的基础上，根据患者的个体情况，启动他汀类药物治疗。 2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 总体上，长期使用他汀类药物是安全的。虽然SPARCL研究提示，他汀类药物可以显著减少缺血性脑卒中的复发，但是有出血性脑卒中史且正在服用他汀类药物的患者，再次出血的比例增加，因此脑出血患者的他汀类药物治疗是否应该使用一直存在争议。 有研究显示，脑出血后使用他汀类药物治疗与未使用他汀类药物或脑出血后停用他汀类药物治疗的患者相比较，可以增加良好预后的比例，尽管这些研究结果提示脑出血后短期使用他汀类药物治疗安全，且可改善临床预后，但仍应该谨慎权衡他汀类药物的使用风险和获益，实行个体化使用。 他汀类药物引起的肝酶异常通常为一过性的，停药或减量后多可恢复。 对于有肾功能损害的患者，应恰当选择他汀类药物的剂量。 推荐意见 1、对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效