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从认识HCV到了解丙型肝炎 北京大学人民医院王豪教授：根据1992年我国的流行病学调查数据，在自然人群中丙肝病毒(HCV)抗体的阳性率为3.2%。我国丙型肝炎患者感染多数发生于1990年前后，大多源于输血或血液制品感染。在我国严格规范义务献血后，因输血或血制品而感染HCV的病例大幅度减少。同其他病毒性肝炎一样，HCV感染后多数(80%)患者表现为亚临床感染，无明显临床症状。丙型肝炎慢性化的比例高达70%-90%，包括儿童和成人，一旦感染，极易转为慢性。 ?慢性丙型肝炎患者常常无临床症状，肝功能正常或轻度异常，不易被发现。只有少数病人表现为活动性肝炎，有临床症状和反复肝功能异常。丙型肝炎的进展速度和感染时的年龄相关，婴幼儿或儿童时期的HCV感染，疾病进展较慢，而成年人尤其是老年人感染后病情发展快。一般认为从感染HCV到发展为肝硬化约需10-30年，但免疫功能低下者或老年人也可在2-3年内发展为肝硬化(图1)。根据WHO的数据，丙型肝炎患者中的5%-20%可发展为肝硬化，1%-5%发展为肝细胞癌，5%死于长期感染导致的肝硬化或肝癌。在西方国家，丙型肝炎引起的肝硬化和肝癌是肝移植的主要病因，而且肝移植后丙型肝炎的复发率非常高。 HCV的结构及病毒复制 HCV为有包膜呈球形的RNA病毒，如图2所示，病毒核心为RNA链(白色)，由核衣壳(或称衣壳蛋白，蓝色球状)包被。围绕衣壳的是糖蛋白囊膜(黄色和蓝色)，表面蛋白嵌插其中(黄色球体)。 HCV的复制方式是以正链RNA基因组作为病毒复制的模板，复制为负链RNA，再转录成多个正链RNA。免疫组织化学和原位杂交证实HCV主要存在于肝细胞胞质内，肝细胞是HCV复制的主要场所。HCV也可在外周单核细胞内复制。HCV肝外复制场所作为HCV的储藏地，可能是干扰素治疗后复发、肝移植后再感染和输入含有HCV抗体和HCV RNA阴性血液仍可以感染HCV的原因之一。 丙型肝炎的病理学表现 丙型肝炎的病理学表现与甲型、乙型及丁型肝炎相似，主要是肝细胞坏死和淋巴细胞浸润，一般称为坏死性炎症。多项关于慢性丙型肝炎的肝脏组织病理学表现的研究结果有所不同，但较为一致的是研究者都认为，HCV感染者的肝脏汇管区淋巴样细胞聚集、胆管损伤和脂肪变检出率均明显高于HBV感染(表1)。 表1 3种肝炎的组织病理学对比 ? 丙型肝炎 乙型肝炎 自身免疫性肝炎 脂肪变 31%-72% 22%-51% 16%-19% 淋巴样细胞聚集 45%-78% 18%-52% 10%-42% 胆管损伤 22%-55% 10%-55% 10%-60% (摘自 《临床肝胆病学》 姚光弼 主编) ? 慢性丙型肝炎的肝外表现 北京大学人民医院魏来教授：关于慢性丙型肝炎肝外表现的研究已有较长历史，但是由于我国研究还较少，有必要和临床医师，特别是非感染科和非肝病科医师一起复习相关研究，以提高对慢性丙型肝炎的整体认识，当面对具有一些肝外表现的患者，临床医师应该想到检测HCV感染标志物。 由于研究人群和队列的选择不同，以及分析方式存在差异，对于慢性丙型肝炎肝外表现研究的结论不完全一致。既往认为，慢性丙型肝炎的肝外表现涉及皮肤(迟发性皮肤卟啉病、白癜风、扁平苔藓)，肾脏(膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎)，血液系统(冷球蛋白血症、霍奇金及非霍奇金淋巴瘤)，内分泌系统(糖尿病、甲状腺炎)和风湿性疾病(干燥综合征)。 近年来，基于住院和门诊的大样本病例对照研究显示，与HCV感染相关程度不同的疾病见表2。在发生肝外表现的患者中，年龄、女性和肝脏纤维化是重要的相关因素。 表2 慢性丙型肝炎的肝外表现 相关程度 疾病 密切相关的疾病 迟发性皮肤卟啉病 ? 扁平苔藓 ? 白癜风 ? 特发性混合性冷球蛋白血症 ? 膜增生性肾小球肾炎 可能有关的疾病 非霍奇金淋巴瘤 ? 糖尿病 ? 低度恶性B细胞淋巴瘤 ? Mooren角膜溃疡 ? 自身免疫性甲状腺炎 ? 干燥综合征 ? 特发性肺纤维化 ? 关节痛 ? 肌痛 HCV基因型及疫苗 北京地坛医院徐道振教授：根据来自世界各地的HCV分离株的部分或全序列分析，目前至少有6种不同的主要基因型，按照发现次序的先后，用阿拉伯数字1、2、3……表示，各基因型中分别又有几个亚型，用英文字母a、b、c……以下角方式表示。 目前，对HCV基因型的流行病学意义、HCV基因型与疾病发展的关系、不同基因型对药物治疗的反应性等不甚清楚，对HCV基因型的研究一直为各国学者的研究热点。目前认为，HCV 1型和4型的复制水平、致病性可能较强，且对干扰素治疗的应答较2型和3型差。在我国，大多数慢性丙型肝炎患者，多为HCV 1b型感染，该型病毒对干扰素有一定耐药性，因而治疗较为困难。 ????一直以来，丙肝疫苗的研发工作面临巨大挑战，主要因为 同病毒株和基因型病毒不断发