嗜铬细胞瘤麻醉处理.pptVIP

麻醉前用药 术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮类药及东莨菪碱 阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 麻醉方法的选择 硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动 目前主张以全麻为首选 肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生 全麻诱导 容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物 在麻醉前完成有创动脉监测 麻醉药物选择 硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱导 静注芬太尼2～5?g/kg达到一定的麻醉深度 气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应 依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用 肌松药的选择 维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药 阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人 琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放 麻醉性镇痛药的选择 麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜 避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯胺酮 吸入麻醉药的选择 异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用 氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用 地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术 危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后 除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成 如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管(Swan~Ganz管)测定肺动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能 术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析 麻醉中的监测 高血压危象的处理 阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin即可称为高血压危象 常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时 并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡 麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术 低血压的处理 原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用?或?受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血压 应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用?或?受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充血容量 结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭 应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平 呼吸管理 围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加 手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理 麻醉恢复期的管理要点 主要有高血压、低血压和低血糖 应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳 如果病人并且不稳定，应送ICU监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖 高血压 大约有50％的病人术后仍有高血压，可持续72h以上 原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等 处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 低血压 是病人术后早期死亡的主要原因 主要原因：为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低 处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定 低血糖 许多病人在术后早期出现低血糖 原因：是血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛?-细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了低血糖 有时低血糖仅表现为持续性低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体 * * 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 概述 是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，分为有功能型和无功