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医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称 （章） 法人代表（主要负责人） （章） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制  填 表 说 明 一、封面填写： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位（人）和组建负责人按申请设置和组建实际填写。 3、登记号：由卫生行政部门填写。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、批准文号：由卫生行政部门统一编号填写。 二、医疗机构简况填写： 1、医疗机构名称：填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构名称（包括第二名称）。 2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 3、医疗机构性质：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、服务对象：在后面括号中填写应选项的号码，只选择一项填在括号中。 5、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是市（地级市）属，它的隶属关系填市（地级市）属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（8）中。 6、医疗机构类别：按照《医疗机构执业许可证》填写，只能填一个。 7、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 8、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 9、设置单位性质：只能填一个。 10、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。身份证号码、专业、职称等不能缺项，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 11、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 12、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 13、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 三、诊疗科目的填写： 1、在实际开展的诊疗科目代码前的划“√”。并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。 2、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 3、开展的专科（病）门诊并已经卫生行政部门批准的，应在所属的相关诊疗科目旁注明专科（病）名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 四、人员情况的填写： 1、在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确，不得重复统计。 2、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 3、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。 4、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。 5、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。 6、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 7、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。 8、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。 9、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。 五、仪器设备的填写： “普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，可另附页。 六、业务工作概况的填写： 凡