- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人) (章)
组建负责人 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
表1服务对象 填写要求同4。
表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法定代表人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。
表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数
出 院 人 数
16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
表1 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登 记 号
医疗机构代码)
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )
主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
医疗机构地址
电 话
传 真
邮政编码
法
定
代
表
人
姓名
性别 □男 □女
主
要
负
责
人
姓名 性别□男□女
出生 年 月
专业
出生 年 月
专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地 m2
面积
建筑 m2
面积
建筑面积中 m2
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
您可能关注的文档
- 我国医院制剂发展概况论文.doc
- 我们无法选择自己出身,可是我们未来是自己去改变.ppt
- 我培训流程详.doc
- 我述职报告新.ppt
- 我喜爱书书籍封面设计.ppt
- 液氨管理培训教材.pptx
- 液相色谱硬件基础知识新版.pdf
- 液压电梯安装工艺指导书.doc
- 液压铰链基本知识讲解.pptx
- 一PHP基础知识篇.pdf
- 《GB/Z 44363-2024致热性 医疗器械热原试验的原理和方法》.pdf
- GB/T 16716.6-2024包装与环境 第6部分:有机循环.pdf
- 中国国家标准 GB/T 44376.1-2024微细气泡技术 水处理应用 第1 部分:亚甲基蓝脱色法评价臭氧微细气泡水发生系统.pdf
- 《GB/T 44376.1-2024微细气泡技术 水处理应用 第1 部分:亚甲基蓝脱色法评价臭氧微细气泡水发生系统》.pdf
- GB/T 44376.1-2024微细气泡技术 水处理应用 第1 部分:亚甲基蓝脱色法评价臭氧微细气泡水发生系统.pdf
- 中国国家标准 GB/T 44315-2024科技馆展品设计通用要求.pdf
- GB/T 44305.2-2024塑料 增塑聚氯乙烯(PVC-P)模塑和挤塑材料 第2部分:试样制备和性能测定.pdf
- 《GB/T 44315-2024科技馆展品设计通用要求》.pdf
- GB/T 44315-2024科技馆展品设计通用要求.pdf
- GB/T 39560.9-2024电子电气产品中某些物质的测定 第9 部分:气相色谱-质谱法(GC-MS)测定聚合物中的六溴环十二烷.pdf
文档评论(0)