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泌尿系统（32分） 第一节：尿液检查 一、血尿 （一）概念 1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞＞3个/高倍视野。 2.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。 （二）原因 初始血尿：前尿道病变。 终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变。 全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 （三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别 肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。 非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。 几种疾病血尿特点： 肾肿瘤：无痛血尿。 肾结核：终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)。 泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。 二、蛋白尿(正常人为阴性，范围：0-150mg/d) （一）概念 成人尿蛋白量＞150mg/d称为蛋白尿。 超过3.5g/d称为大量蛋白尿---肾病综合征。 （二）分类 在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。 生理性蛋白尿泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。 高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿： 一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为： 损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿，病变较轻，仅有白蛋白滤过。 损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性蛋白尿，病变较重，以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(主要是IgG、C3)为主。 二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。常为小分子量蛋白尿(如溶菌酶、β2微球蛋白、核糖核苷酸等)，尿蛋白总量＜2g/d。肾小管受损。 三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见于糖尿病、系统性红斑狼疮。 四)、溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤。常为血中低分子蛋白如本周蛋白Bence-Jonces、血红蛋白、肌红蛋白等。 五)、分泌性蛋白尿：IgA。 六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。 注：①血肌酐反映肾小球功能，升高时的蛋白尿多为肾小球性蛋白尿。 ②β2微球蛋白、α1微球蛋白均反映近端肾小管功能，故两者升高时多为肾小管性蛋白尿。 三、管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。 （一）概念 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型即为管型尿。 上皮管型就是肾小管受损。 脂肪管型就是肾病综合征。 白细胞管型就是活动性肾盂肾炎、间质性肾炎。 红细胞管型就是急性/急进性肾小球肾炎。 蜡样管型就是慢性肾小球肾炎/慢性肾衰。 颗粒管型就是肾小管损伤、肾小球疾病、运动或发热后。 四、白细胞尿、脓尿和细菌尿 高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿； 培养菌落计数超过105(10万)/L。 第二节：肾小球疾病 一、概述：急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。 （一）发病机制：多数肾小球是免疫介导性炎症疾病。 （二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类： （1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿和/或蛋白尿)。 （5）肾病综合征。 肾小球疾病病理学分类： （1）轻微病变性肾小球肾炎。 （2）局灶性节段性病变。 （3）弥漫性肾小球肾炎： 1）膜性肾病。 2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎。 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎。 ④新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎。 （4）未分类的肾小球肾炎。 通过肾活检确诊肾病。容易水肿，从眼睑开始。水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。 急性肾小球肾炎 最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎，以内皮细胞和系膜细胞增生为主。 （一）病因和发病机制 本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)及皮肤感染(多为脓包疮)。 本病主要是由感染所诱发免疫反应，最终导致免疫疾病(也是自限疾病)。 一一对应(题眼)：上呼吸道感染(特别是扁桃体)+血尿=急性肾小球肾炎 ( 二) 临床表现： 1-2周的上呼吸道感染，最突出的临床表现→血尿(100%都有)，为镜下血尿。 多见于儿童，男性多于女性。 1.肾小球源性血尿：所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿。 2.水肿：80%以上患者有水肿。 3.高血压：约80%患者出现。 4.肾功能异常。 5.免疫学检查异常：链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症等表现，伴血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，可诊断肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。 6.电镜下肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积。 （三）诊断和鉴别诊断 上感病史+血尿，蛋白尿