医院医生质控标准.docVIP

手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺 血压应包含两个值 血压高值不应低于低值 入院志初步诊断必须填写 病人姓名必须填写 病人性别必须填写 病人出生日期须填写 病人入院科室应该填写 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等） 女性应填写月经史 体温不可超过43 年龄不可超过150 过敏史必须填写（没有填无） 人体各个重要脏器疾病史不可缺 个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整 病程记录必须书写日期 现病史与主诉应该相符 男性不可填写女性病 入院志完成时入院诊断不可空缺 病历完成时主诉不可为空 病历完成时诊断不能为空 病历完成时现病史不能为空 病程记录应包含鉴别诊断与依据 病程记录应包含检查项目 抗生素应包含剂量用法 知情同意书应有知情人签字 使用自费项目应有患者签署意见并签名 选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见 有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况 输血、血制品使用：（1）有知情同意书。（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。 术后48小时内，主刀必须查房一次 手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识 手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等 诊断按照ICD——10标准书写 会诊记录应包含日期。 会诊记录会诊意见不能为空 会诊应有申请会诊记录 麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 出院时间不能早于入院时间 交接班记录日期及接班日期不能为空 住院志 住院志 病人入科24小时内 *住院志上级医生审签 病人入科48小时内 *最后诊断 病人入科72小时内 *最后诊断上级医生审签 病人入科96小时内 首次病程 首次病程记录 病人入科8小时内 上级医生首次查房记录 病人入科48小时内 日 常 病 程 病情稳定病程记录 病人住院每72小时内 慢性病病情稳定病程记录 病人住院每120小时内 *上级医师日常查房记录 病人住院每120小时内 病重病程记录 医嘱下达每48小时内 *病重病人上级医师查房记录 医嘱下达每72小时内 病危病程记录 医嘱下达每24小时内 *病危病人上级医师查房记录 医嘱下达每24小时内 转科记录 转入记录 医嘱下达24小时内 医嘱下达24小时内 交班记录 接班记录 医嘱下达24小时内 接班后24小时内 阶段小结 入科后每720小时内 抢救记录 抢救结束后6小时内 *抢救记录上级医生审签 抢救结束后24小时内 手术病程 手术记录 每次术后24小时内 术后当日记录 每次术后24小时内 术后次日记录 每次术后48小时内 术后第3日记录 每次术后72小时内 术后第4日记录 每次术后96小时内 *术后上级医师查房记录 每次术后72小时内 离院记录 死亡记录 死亡后24小时内 *死亡记录上级医生审签 死亡后24小时内 *死亡讨论记录 死亡后168小时内 出院记录 出院后24小时内 *记录上级医生审签 出院后24小时内 项目 基本要求 质控项 病案首页 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白。 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏填??????????????????? 4、出院诊断填写错误、漏项 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类?????????????????????????? 9、诊断符合情况未按实际情况填写?????????????????????? 10、入出院情况填写错误或遗漏???????????????????????? 1