急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展.ppt

急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展 吉林大学第一医院急诊科 吴 扬 教授 急性一氧化碳（CO）中毒是急诊内科甚为常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。经过及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。 DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志清醒后，经过数日到数周（约2~60 d）的“假愈期”后，出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病。 其发病率国内报道为10%~30%。其严重的致残率和高死亡率受到关注，但目前却无特效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。 一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液，以极快的速度与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO），其结合力比氧与血红蛋白的结合力大200倍，并且不易解离，其解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，由于HbCO不能携带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。 CO可与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散，损害线粒体功能。 CO还与线粒体中的细胞色素A3结合，阻断电子传递链，抑制细胞呼吸。 CO 与肌红蛋白（Mb）结合形成碳氧肌红蛋白（MbCO）使Mb失去储氧能力，血中CO使氧解离曲线左移，加重组织缺氧。 CO中毒时，脑组织对缺氧最敏感，所以中枢神经系统受损表现最突出。 急性CO中毒致脑缺氧，脑血管迅速麻痹扩张、脑容积增大、脑内神经细胞ATP很快耗尽，Na+-K+-ATP泵运转功能障碍，细胞内钠离子积存过多，导致严重的细胞内水肿。血管内皮细胞肿胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑组织缺血、缺氧。 缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。 由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍，可促发血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱髓鞘变，致使一部分急性CO中毒患者假愈，随后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。 迟发性脑病的病理基础是大脑皮质脱髓鞘及苍白球软化、坏死。关于迟发性脑病的发病机制目前存在如下几种假说： 1、缺血缺氧机制 CO造成的缺氧是DEACMP的始动因素。 脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。 缺氧还使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘。其中以大脑白质和基底节及苍白球受损最严重。 但也有研究发现很多CO产生的损伤效应与高浓度HbCO以及缺氧无关，单纯用CO造成的缺氧不能完全解释DEACMP的某些临床表现和病理改变，尤其是DEACMP的神经精神症状都是在大量外源性CO排出体外，体内HbCO恢复到正常水平后才出现。 2、血管因素学说 迟发性脑病的病理改变主要是脑白质脱髓鞘和脑血管功能障碍。 一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供应有关，因为大脑白质的毛细血管数量仅为灰质的1/3，又是脑内的血液灌流量相对较少的区域，所以是缺氧损伤的易感部位。 急性CO中毒时，因缺氧、酸中毒等原因，血管内皮变性、坏死，内膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白质弥散性缺血、缺氧，发生脱髓鞘改变。 继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或出血。这种继发的血管病变所需的时间，大体与“假愈期”一致。 3、免疫反应学说 近年来国内外学者在研究中发现，CO中毒后脑组织的损伤非缺氧一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的一种损伤机制。 有研究认为其机制可能涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂质过氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等，最终导致巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞浸润、中性粒细胞和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。 在对急性CO中毒大鼠脑的病理改变及白细胞介素-1β（IL-1β）和γ-干扰素（γ-IFN）表达的研究中发现，大鼠脑中出现IL-1β和γ-IFN的迟发表达，这进一步提示CD4+T淋巴细胞介导的免疫炎症反应可能参与了DEACMP的神经元损伤过程。 4、再灌注损伤和自由基学说 另有一些学者认为缺血缺氧时自由基水平升高，重新供氧后，自由基的连锁反应可达高峰，产生更多的自由基。也就是说，自由基的损害始于CO中毒急性期，而恢复供氧一段时间后更加突出，致使脑内过氧化作用增强，破坏脑组织的脂质成分而造成脑部病变。 自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑病的脑组织损伤，而反复使用高压氧极似缺血再灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加。由于自由基可造成