重症急性胰腺炎工的治疗.pptVIP

重症急性胰腺炎的治疗 诊断 急性胰腺炎诊断后必须明确是否重型。 腹膜炎症状明显，有麻痹性肠梗阻。 腹水呈血性或“梅干汁样”。 有重要脏器功能衰竭表现。 CT有明确胰及（或）胰周组织坏死表现。 治疗的发展 内科 手术 内科 扩大手术 非手术 应当以非手术治疗为主，结合手术 历史----是否需手术 1886 Senn首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想。 1894 Korte开展了外科治疗,但效果不佳 1948 Paxtan 307例，手术死亡率45%,非手术死亡率28%，因而多主张非手术。 认识的提高，出血坏死性死亡率近100%。 1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。 历史 轻型——非手术治疗已为共识 重型——手术治疗日趋积极 1970年Lawson的手术死亡率为26%。 80年代初——多主张早期手术，规则性切除甚至全胰切除。 80年代未——发现过于积极的外科治疗不能提高疗效，要根据病人具体情况决定。 90年代——医技的发展，应积极非手术疗，只有在感染情况下手术。 历史---手术时机 晚——早——愈早愈好——延缓——感染时——必要时及时手术. 早期: 发病后48小时内——危重、诊断不清、伴严重胆道疾病。 延缓: 发病后3-8天内手术。 晚期: 2~3周后。腹腔严重感染、脓肿。 必要时及时手术。 历史---手术方式 胰腺包膜切开、胰床引流 1968年Waterm报道10例，存活9例。 1970年Lawson报道15例，死亡率26%。 以后导致了早期（48小时）手术引流 的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡率85%。天津吴咸中，死亡率81%。 缺点：不能清除坏死组织，防止感染。 历史---手术方式 坏死胰腺组织清除加胰床引流 1974年Edelmann 65例，死亡率29% 1983-1986年杨森华26例，死亡率30% 这需要等待一段时间，使胰腺坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。 历史--胰腺切除术 1963 Watts48小时全胰切除，1例存活 1980 Mercerdie 12例（部分），死亡率75% 1981 Alexander 20例（全），死亡率60% 1985 Nordback 40例（部分），死亡率28% 1974 Edlmann 129例，死亡率61% 坏死组织清除65例，死亡率29% 1975-1987 张圣道 80例，死亡率38.3% 1988-1993 124例（有感染手术，坏 死 清 除, 无感染非手术），死亡率28.2% 腹腔灌洗 1965年 3例伴肾功能衰竭 ，死亡1例 1981年 33例灌洗，10天内死亡1例 3% 100例不灌洗，10天内死亡11例 11% 1979年 Belldin、Ohlsson58例灌洗 20% 对照组 40-60% 1980年 Stone、Fabian35例，85%24小时后有 明显好转；36例不灌洗，只有36%有好转。 病程进展 早期死亡: 炎症反应期(0~10天)，全身性炎症反应综合症(SIRS)——多器管功能不全综合症(MODS)。 晚期死亡: 感染期(7天以后)，如局部病灶出现细菌感染, 不能控制, 逐渐形成胰腺及腹腔脓肿, Sepsis将成全身性主要问题,出现MODS并恶化, 是目前死亡的主因。 恢复期: 如不进入感染则逐渐恢复。 并发症的预防和治疗 ICU治疗:支持重要脏器功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除过多细胞因子及炎性介质(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。 胰床多管引流; 开放蝶式形流; 封闭式网膜囊造袋; 长纱填充网膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆为了充分引流, 防止脓肿形成)。 胰腺或腹腔脓肿: 积极手术引流。 根据病情要及时再手术, 以防延误病情。 间接手术 三造瘘: 1、胆道问题：胆总管取石造瘘; 胆囊造瘘。 2、胃造瘘。 3、空肠造