脓毒症中西医票结合诊治专家共识.pptVIP

* 1．早期目标治疗 当出现低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。 （1）复苏目标：应在6h内达到： ① 中心静脉压（CVP）8～12mmHg； ② 平均动脉压（MAP）≥65mmHg； ③ 尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）； ④ 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%。 * （2）复苏液体：可给予晶体液或胶体液 容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。 补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。 机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人，推荐CVP可达到12～15mmHg。 * 2．菌-毒-炎并治的早期应用 （1）针对细菌的抗生素应用 一经明确脓毒症诊断后，应即1h内静脉使用抗生素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌，强效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗生素治疗效果。 为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验治疗48～72h后，应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗，疗程一般为7～10d。 * 对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需考虑联合用药, 疗程一般不超过3～5d，再根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。  抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验。 * （2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法 已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。 中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到“菌毒炎并治”的效果。 * 许多临床研究显示，血必净注射液早期与抗生素联合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。 推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液体静脉滴注，2～3次/日。 * （二）中西医结合治疗高热 高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。 中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。 1．使用抗生素和解热镇静剂。 2．解毒活血中成药：血必净注射液50~100ml加入250m液体静脉滴注，2~3次/日。 3．推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。 * （三）抗脓毒性休克治疗 脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。 中医认为，其归属“厥脱证”的范畴，“正气欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。 因此，中医“扶正固脱、活血解毒法”可。 * 1．早期“序贯”与“集束”治疗 “序贯”治疗是指在采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。 在复苏最初6h内，如CVP已达8～12mmHg后，但SvO2仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%；如平均动脉压（MAP）未达≥65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20μg·kg-1·min-1）。 * “集束化”治疗是指将指南中使用重要治疗措施组合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括： ①尽可能在1～2h内放置中静脉导管， CVP和 ScvO2监测； ②早期血清乳酸水平测定； ③抗生素使用前留取病原学标本； ④在1h内开始广谱抗生素治疗； ⑤如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，即予液 体复苏(20ml/kg)，6h内达到上述目标。 * 2．血管活性药物 经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压60～65mmHg。 可选用去甲肾上腺素（0.01μg·kg-1·min-1开始，最大可达5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1开始，最大可达20μg·kg-1·min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。 * 3．扶正固脱法 生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。 独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。 有阳脱之象者可用参附汤。 * 4．活血解毒，祛邪扶正 血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 * 5．糖皮质激素 脓毒性休克患者已