颅内动脉瘤飞进修班第二部分.pptVIP

14.巨大颅内动脉瘤 最大外径超过2.5cm的颅内动脉瘤称为巨大颅内动脉瘤。 其发生率占所有颅内动脉瘤的5%（3%-13.5%），曾报告的最大动脉瘤是一例12cm×8cm×6cm的大脑中动脉瘤。 巨大颅内动脉瘤多见于海绵窦段颈内动脉、床突旁段颈内动脉 、颈内动脉分叉部、大脑中动脉分叉部、基底动脉干及其分叉部和前交通动脉区。 1.临床表现 巨大动脉瘤的临床表现有以下3方面： ⑴占位病变 床突旁颈动脉巨大动脉瘤压迫视神经引起视觉障碍。 海绵窦段颈内动脉巨大动脉瘤引起海绵窦综合征。 椎-基底动脉巨大动脉瘤除可引起相邻脑神经和脑干的压迫症状外。 ⑵SAH 也有1/3（20%-70%）的病人发生破裂出血。 ⑶脑缺血 约有4%的病人由于瘤内血栓脱落形成血栓，堵塞远段血管引起脑缺血症状，以颈内动脉和大脑中动脉巨大动脉瘤多见。 2.诊断 颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。 CT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓“靶环征”（target sign ）。 MRI可显示动脉瘤中心的流空现象和多层的高、低信号肿块，也可表现位“靶环征”。 最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与CT或MRI结合起来加以判断。 手术床突旁动脉瘤 3.治疗 ⑴瘤颈夹闭术 ⑵载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术 ①直接结扎动脉 ②用球囊堵塞动脉 ③Hunter止血带结扎法 ⑶动脉瘤缝术 ⑷动脉瘤切除术 15.未破裂颅内动脉瘤 居大宗尸检报告，颅内动脉瘤的发生率为2%-5%， McCormick在其后期一组1587例尸检中发现125例颅内动脉瘤，占7.9%，其中28%曾经破裂（平均直径14.5mm），其余未曾破裂（平均直径4.8mm）。 Nakagawa等对400名健康志愿者依次进行CT、MRI和DSA检查， 其中30例当做到MRA时发现2例颅内动脉瘤； 其余370例做了DSA，发现25例动脉瘤； 总共发现27例，占总数的6.7%。 未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。 Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤 动脉瘤的破裂率为每年1.4% 其中症状性动脉瘤为每年3.6% 偶然性动脉瘤为每年1.5% 多发性动脉瘤为每年1.3% 从发现至破裂的平均时间为9.6年（1.2~23.1年） 第1个10年中的破裂率为每年1.1% 第2个10年中为每年2.0% 第3个10年中为每年1.3% 30年时累计破裂率为32% 发现破裂的危险因素 Wiebers认为导致未破裂动脉瘤发生破裂仅有的决定意义的危险因素是瘤体的大小 其病组中最大直径＜10mm者（2-9mm）102例，随访中无一例破裂， 而51例＞10mm者（10-60mm）有15例发生破裂， Juvela等则认为瘤体最大径＞7mm者破裂率增高， 处理 对未破裂动脉瘤的处理要权衡危险-效益比率（risk-benefit ratio）。 如果动脉瘤的最大径＞5mm ，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（＜65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术， 1998年Raaymaler分析61组2460例UIAs 手术死亡率 2.6% 永久致残率 10.9% 国际研究检测1172例UIAs手术治疗 在一年时的死亡率 3.8% 致残率 15.7% ? 对UIAs的处理，要权衡“危险-效益比率”(risk—benefit ratio)。 对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。 至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。 在处理UIAs之前，医生应根据上述标准，揣度手术或介入的难度和自身能力来确定选择治疗或选择观察。 本组UIAs病人 58例 男性 25例 女性 33例 年龄19-71岁 平均46.2岁 分为三类： 1)症状性动脉瘤 2)偶然性动脉瘤 3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤 1)症状性动脉瘤（32例） 积极处理 动脉瘤未破例，但有临床症状， (symptomatic aneurysm) 手术治疗 13例 结果优良者9例，中残2例，重残