膜性肾病诊治相筒关问题.pptVIP

钙调免疫抑制剂治疗免疫性肾病作用机制 免疫机制 非免疫机制 抑制B细胞 作用于足细胞 作用于T细胞 FK506 CSA 他克莫司的免疫作用机制 T细胞受体 细胞外 细胞内 T细胞 细胞核 离子通道 信号 IL-2基因 脱磷酸作用 他克莫司免疫作用机制： FK506-FKBP12复合物通过抑 制钙调蛋白依赖的蛋白磷酸酶 抑制活化T细胞核因子(NF-AT) 活性，从而降低IL-2的转录水平， 抑制T细胞活化而发挥免疫抑制作用 Lancet 1997; 349:330 Drugs 2003; 63:1247-1297 FK506能抑制B细胞（抑制IL-10 、IL-8、VPF） 他克莫司的非免疫作用机制 足细胞 肾小球 基底膜 胶原IV 层粘连蛋白 TRPC6 瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 (TRPC6)是联系足细胞裂孔隔膜与细胞骨架的重要分子 他克莫司能够与TRPC6结合，抑制其活性，发挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用。 他克莫司对肾脏的非免疫作用机制： J Am Soc Nephrol 2008; 17:1071-1075 CsA治疗? 剂量:3.5 ~5.0 mg/kg.d,分两次口服,与泼尼松0.15 mg / kg.d 合用,维持 6 个月。 建议从小剂量开始，如果必要可逐渐增大剂量。 疗效敏感者，建议持续治疗至少1年。 对于部分缓解的患者,尤其高复发率者，可考虑长期低剂量维持用药(1. 5 mg/kg·d)。 建议常规监测 CsA 浓度及肾功当血药浓度在 104 ~146 nmol/L( 谷值) 或333 ～ 500 nmol / L( 峰值) 被视为无毒。 对于伴有明显肾小球滤过率下降 肾活检发现有严重小管间质慢性化损害的患者,选择CsA治疗应慎重。 FK506? 0. 05 ~0. 075 mg / kg.d ，分两次口服，合用泼尼松，维持 6 ~12 个月。 建议从推荐的小剂量开始，如果必要可逐渐增大剂量. 避免急性肾毒性。 膜性肾病—KDIGO指南推荐意见 对初始治疗抵抗及复发性膜性肾病 建议对烷化剂初始治疗抵抗者（10-30%）使用CNI类药物(2C)， 建议对CNI类药物初始治疗抵抗者使用烷化剂类药物(2C) 建议复发性肾病蛋白尿患者使用与初始缓解相同的治疗方案(2D)； 如果初始治疗使用激素-烷化剂(6个月方案)，建议复发时该方案仅重复使用1次(2B) 轻度复发( 完全缓解后再出现亚肾病程度的蛋白尿时) 不需要任何特定的治疗，并应保守。血压应保持 ＜ 125/75 mmHg并应用 ACEI 或 ARB 作为一线治疗药物。 膜性肾病的治疗原则？ *降低风险措施 **考虑药物风险 ACTH：促肾上腺皮质激素 重度蛋白尿 ≥8g/天， ±RFT 中度蛋白尿 ≥48g/天， RFT(肾功能)正常 BP≤125/75 ACEI/ARB 饮食监测≤3/12 *持续≥4g/天 *持续≥8g/天 ±RFT BP≤125/75 ACEI/ARB 饮食监测≤6/12 细胞毒药物+激素 或**CNI CNI**或 细胞毒药物+激素 MMF **ACTH **RTX Eculizumab 轻度蛋白尿 4g/天， RFT正常 BP≤125/75 ACEI/ARB 监测 Eculizumab：人源型抗C5单克隆抗体 抗CD20单克隆抗体 Ritumximab是针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体 CD20抗原是信号传导通道复合物的一部分，参与调节B淋巴细胞的生长和分化 Ritumximab可以抑制细胞增殖，诱导B淋巴细胞凋亡 利妥昔单抗治疗IMN 14例患者，第 1 、15天Rituximab 1.0g 静滴，随访12个月 研究表明利妥昔单抗能显著降低IMN患者蛋白尿，可能有助于提高总体缓解率（57.1%），能否提高远期肾脏存活率有待证实。 Rituximab treatment of idiopathic membranous nephropathy. Kidney International (2008) 73, 117–125 促肾上腺皮质激素 Berg AL等首先报道合成的ACTH治疗8例膜性肾病一年后， 其中7例尿蛋白完全缓解。 另有报告7例膜性肾病，5例完全缓解，2例因副作用 而停用ACTH。 Ponticelli报道患者采用PM＋细 胞毒（6月周期疗法）与合成的ACTH 1mg/2次/w。 初步结果,两组累积总的缓解病例数分别为15/16与14/16, 尿蛋白量在细胞毒药物组从5.1g/d下降为2.1g/d，ACTH 组6.0g/d降至0.3g/d，在ATCH组无明显副作用，结果提 示大多数特发性膜性肾病均有良好的治疗反应，