脑结核瘤的诊问断与治疗.pptVIP

脑结核瘤的诊断与治疗 概述 脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现形式之一,一般将直径0.5cm以上的结核结节称为结核瘤 在中枢神经系统结核病中,发病仅次于结核性脑膜炎 近年来由于影象学等检查手段的进步和全球结核感染率的回升,文献报道有增多趋势 概 述 脑结核瘤发病率的地区差异较大,在英、美等发达国家仅为颅内占位性病变的0.15%和0.18%,主要发生于AIDS等免疫缺陷人群 而在发展中国家约占颅内占位性病变的5%～8%。近几年国内京津沪等地区统计,脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的1%～2.5% 概 述 脑结核瘤常继发于颅外结核病灶,大多为血行播散所引起 病灶可单发或多发,多发者约占10%～34% 主要分布于大脑皮层、皮层下和小脑,成人以幕上病变较为多见,儿童则相反 其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、鞍区、桥小脑角、松果体区和静脉窦等 组织病理学改变 颅内结核瘤的组织病理学中心有坏死周边有表皮细胞、淋巴细胞、Langhans巨细胞包绕外层有致密纤维素囊包裹 特殊病理类型 骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型 干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤,国内外仅见两例报道,分别位于中脑和后颅窝， 如干酪样物质液化坏死,加之周围血管的渗出即成为囊性结核瘤,其特点是囊液涂片为淋巴细胞和少数大单核细胞,无中性粒细胞和继发感染征象 结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见,有作者统计国内文献在1979～1997年共20年间仅报道了24例 结核瘤的发病机制 一般认为与细胞免疫相关 细胞介导的免疫发生变化时，在脑实质内形成小结核结节病灶 结核性脑脓肿的发生机制 有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物质软化,并出现大量中性粒细胞等浸润,最终形成脓肿,脓液中有大量的结核杆菌生长,因此不同于囊性结核瘤 另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤具有相同的病理基础,结核瘤的干酪样物质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿 诊 断 过去，由于脑结核瘤缺乏特征性的临床表现,且少有颅外结核病史及表现, 主要靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确定诊断,因此术前诊断率较低,常被误诊为一般颅内肿瘤行开颅手术 如今根据CT及MRI等影像学特点,结合临床表现、实验室检查、和疗效观察等进行综合分析常可确立诊断 常规实验室检查 常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不大，但血ADA、结核快速反应试验、PCR以及PPD试验阳性者，提示我们应行进一步检查 腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高,蛋白含量增加,但多无炎性反应表现,脑脊液细菌学检查偶可发现结核分支杆菌 脑结核瘤的CT特点 根据CT表现,大致可分为以下几个阶段： （一）渗出期改变,这是肉芽肿形成前的初期改变,病理表现主要为炎性渗出,CT很少观察到此期改变,少数可看到局限性低密度区,没有强化效应 脑结核瘤的CT特点 （二）肉芽肿期和干酪化期,此期表现在临床上最为多见,也较为典型。病理表现为肉芽肿形成及干酪样变,平扫为低密度、等密度或稍高密度,增强扫描可点状、结节状有不同形式的强化。干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区,这种表现有别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环状增强病变如合并中央钙化即“靶征”常被认为是结核瘤典型表现，但有学者指出该现象并不具有特异性,容易引起脑结核瘤的误诊 脑结核瘤的CT特点 （三）脓肿期,很少见,中心为典型的低密度区,可有环行强化和周边水肿。 脑结核瘤的MRI特点 脑结核瘤的磁共振成像一般表现为: T1加权像为低或略低信号,T2加权像多数信号不均 T2加权像的典型表现是中央干酪样物质呈高信号,包膜为低信号,周围有高信号水肿带围绕 钙化广泛时T1和T2加权像均为斑驳的低强度信号 注射Gd-DTPA增强时可有环形或不规则的强化 脑结核瘤的MRI特点 MRI对幕下结核瘤诊断作用更大,可优先采用 研究认为MRI增强扫描可以更多地发现病灶,并对病灶周围病理变化的了解明显优于CT检查,但不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿 结核瘤的病理分期与MRI表现 1 ,未成熟结核瘤: 病理上为非干酪性结核瘤,是脑内结核瘤的初期表现。此期ＭＲＩ平扫不易区分病灶与周围水肿,增强后病灶明显均匀强化,与周围水肿分界清楚(图1～4)。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟,宜采取药物保守治疗,治疗时间不能少于18个月,否则难以奏效。病灶周围水肿消退,病灶变小或吸收为治疗有效,部分病灶发生钙化残留。 结核瘤的病理分期与MRI表现 2 成熟结核瘤(图5,6): 病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤, 成熟结核瘤实性中心Ｔ1ＷＩ为稍低或等信号,Ｔ2ＷＩ呈低或低、等混杂信号 文献报道Ｔ2ＷＩ多呈低信号。液性中心的成熟结核瘤Ｔ1ＷＩ