培训资料慢性平病管理.pptVIP

1、随访流于形式，未按规范要求细致开展。造成各项信息与实际不符如随访方式、服药记录、血压控制情况、随访信息与体检信息不一致。 2、慢性病患者管理未按要求进行一年4次面访，或者年度体检未做。 3、失访或所留电话不是本人未做标注。 4、随访分类不正确（比如：明明血压超标，分类却写个控制满意，或者患者服药依从性差，而遵医行为确是良好） 5、非药物治疗措施要有针对性，不能与实际不符（比如：被管患者不抽烟，非药物治疗措施要求他戒烟） 6、体检时生成的随访表也必须填写规范，不能空项。 存在问题 端正态度---加强学习 认真负责---注意细节 互帮互助---强化合作 尽善尽美---完善工作 改进建议 谢谢！ * 按国际糖尿病联盟IDF的估算： 　我国每年将有新发糖尿病患者125万人 　每天有新发糖尿病患者3400人 　每小时有新发糖尿病患者143人. * * * * * * * * 慢性病患者管理 XX区疾控中心慢病科 2016年5月 慢性病患者管理 背景介绍 服务对象 服务内容 考核指标 考核方式 存在问题 改进建议 糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％） IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿 背景介绍 ---流行现状 背景介绍 高血压患者超过2亿人，每年增加1千万。 心脑血管疾病超过2亿人，占我国每年总死亡人数的1/3。 每年死亡人数中，慢性病占85%。 每年疾病负担，慢性病占70%。 ---流行现状 背景介绍 ---流行原因 遗传因素 社会因素 人口老龄化 环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 背景介绍 ---控制现状 高 患 病 率 低 知 晓 率 低 治 疗 率 低 控 制 率 预防 筛检 就医 诊断 改变生活方式 口服糖尿病药物 GLP1 /胰岛素 治疗 强化 治疗 晚期并发症 并发症治疗 终止流行 预防/延缓并发症的发生 昂贵的治疗 便宜的治疗 ? 将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误 治疗策略 * 背景介绍 ---治疗现状 * * 一般人群 高危人群 患者 三个人群 冠心病 脑卒中 恶性肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿 疾病 高危现象 高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张 行为危险因素 三个 环节 健康教育 健康促进 早期诊断 个体化指导和干预 规范化管理 康复 六种手段 背景介绍 背景介绍 ---防控策略 服务对象 辖区内35岁及以上 高血压患者 糖尿病患者 随访评估 分类干预 慢性病患者管理内容 健康体检 每年一次健康体检 筛查诊断 * 服务内容 1.目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖和血压水平 最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生 * 服务内容 ---筛查诊断 2.方法 门诊发现（首诊测血压） 宣传活动或义诊 健康体检（老年人） 病友提供信息 其它 * 服务内容 ---筛查诊断 服务内容 ---筛查诊断 高血压筛查流程图 3.注意事项 * 服务内容 注意继发性高血压 指出 详细了解患者信息 建议 高血压 ---筛查诊断 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高 指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查 建议 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值 理想调查 糖尿病 3.注意事项 * 服务内容 ---筛查诊断 1.随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访。（2011年规范） * 服务内容 ---随访评估 2.评估 测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： ①收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg； ②空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； ④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； ⑤体温超过39度； ⑥有其他的突发异常情况，如视