肝功能不全-课件2.pptVIP

学习目标 一、肝脏疾病的常见病因和机制 二、肝脏细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍 （二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症 （三）肝星形细胞与肝纤维化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 2、水电解质代谢障碍 肝性腹水 电解质代谢紊乱： 低钾血症、低钠血症 第二节 肝性脑病 一、概述 1998，世界胃肠病学大会 二、肝性脑病的发病机制 目前认为肝性脑病时脑组织主要受累星形胶质细胞，发病机制不完全清楚。 一）氨中毒学说 二）假神经递质学说 三）氨基酸失衡学说 四）r-氨基丁酸（GABA)及其受体的作用 五）协同作用学说 提出依据: 80%的肝昏迷患者血氨升高 脑内神经递质异常 ③ 干扰神经细胞膜离子转运 四）血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis) BCAA（支链氨基酸）:缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 AAA（芳香族氨基酸，带芳香环）: 苯丙氨酸、 酪氨酸、 色氨酸 五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 如：锰、硫醇、脂肪酸、酚 肝衰竭 蛋白质 NH3 NH3 尿素 × 血 NH3↑ 门- 体分流 NH3↑ ↑ 2.氨对脑组织的毒性作用 NH3浓度升高或血脑屏障通透性增加（细胞因子、氧自由基）可使氨入脑增加 ①干扰脑内神经递质平衡 ②干扰脑能量代谢 ③干扰神经细胞膜离子转运 兴奋性递质 抑制性递质 谷氨酸、乙酰胆碱 γ-氨基丁酸,谷氨酰胺 ① 干扰脑内神经递质 目前研究证明氨可影响谷氨酸能、GABA能等神经元的活性。在肝性脑病的发生发展中，神经传递障碍所起的作用要强于且早于能量代谢障碍。 乙酰胆碱↓ 胆碱 ＋ ⑤ γ-氨基丁酸↑ NH3↑ × ⑥ 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ＋NH3↑ ATP NADH NAD ＋NH3↑ 丙酮酸 乙酰辅酶A NH3↑ × ④ ② ③ ATP↓ ① αKGDH↓ 氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨消耗大量谷氨酸，致使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为琥珀酸，致使GABA在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。 早期： 谷氨酸↓ GABA↓ 晚期： GABA↑ 琥珀酸 NH3 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ 脑功能 抑 制 ② 干扰脑组织的能量代谢 谷氨酰胺 ＋NH3↑ ATP 谷氨酸 NADH NAD ＋NH3↑ 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 乙酰辅酶A NH3↑ × ③ ④ ① ② 丙酮酸 葡萄糖 ATP ①NADH消耗过 多，呼吸链递氢 受阻；ATP产生↓ ②ATP消耗过多。 ④三羧酸循环 的?-酮戊二酸↓，ATP产生↓ ③进入三羧酸循环的乙酰辅酶A↓，ATP↓ 氨中毒学说不能完全解释肝性脑病的发病。 1. 20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人 不一定发生脑病。 2. 昏迷程度与血氨浓度无关。 3. 血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善。 因此而有其它学说来解释肝性脑病的发生机制。 二) γ-氨基丁酸学说 GABA可介导突触后和突触前神经抑制，属于抑制性神经递质。 肝性脑病时，患者血中GABA可增多，其原因为： ①当肝脏功能严重障碍时，由于GABA分解减少或通过侧支循环绕过肝脏，使其在血中含量增加； ②如果伴有上消化道出血时，血液是细菌形成GABA的良好底物，来自肠道的GABA更多,使血中GABA浓度明显增多。 正常时GABA并不能通过血脑屏障进入脑内，但在由于严重肝病所引起血脑屏障通透性增高时，则GABA可进入脑内. （BZ受体） GABA受体上存在苯二氮卓(BZ)及巴比妥配位体，GABA和BZ都是受体复合物的激动剂，故对严重肝病患者应慎用这些镇静剂、麻醉药，以免诱发肝性脑病。 研究证明，一定浓度范围内的氨对GABA能神经活动具有增强作用：GABA-A受体复合物与配体结合能力增强；以及内源性GABA-A受体变构调节；GABA浓度增加等方面。 三）假性神经递质学说 1.脑干网状结构与清醒状态的维持 上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的