第16章 肝功能不全.pptVIP

1.1.概 述 3.1.肝功能不全综合征机体的功能代谢变化 3.1.1.物质代谢障碍 （1）糖代谢障碍 （2）脂类代谢障碍 （3）蛋白质代谢障碍 （4）维生素代谢障碍 肝脏的主要功能及功能障碍的后果 高胆红素血症 3.1.3.激素代谢紊乱 激素的灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 3.1.4.凝血与纤溶障碍 凝血因子合成减少 3.1.5. 免疫功能障碍 4.1.肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 4.1.1.概 念 继发于严重肝病的神经精神综合征 4.1.2.分 期 门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变 重型病毒性肝炎 原发性肝癌 严重的胆道感染 晚期血吸虫病…… 氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 γ -氨基丁酸及其受体的作用 协同作用学说 4.2.2.氨中毒学说 (ammonia intoxication) 严重肝病时尿素合成障碍，血氨升高；增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。 1、氨的正常代谢 体内氨的来源： 1. 各组织器官中氨基酸及胺类分解 氨基酸经脱氨基作用产生的氨 胺类、嘌呤、嘧啶的分解也可以产氨 2. 肠道吸收 肠内未被消化的蛋白质 未被吸收的氨基酸 扩散入肠道的尿素 3. 肾小管上皮细胞泌氨 2、 血氨增加的原因 （2）干扰脑内神经递质 4.2.3.假性神经递质学说 HO 芳香族氨基酸(AAA)? 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 中心论点 肝功能衰竭, GABA ↑ 1. 血液和脑组织中GABA含量↑ 肠道来源 GABA 在肝内清除? BBB 对 GABA的通透性↑ 脑内GABA含量↑ 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ 4.3.诱发因素 氨中毒学说的挑战 1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积 神经突触部位冲动的传递发生障碍 神经系统的功能障碍而导致昏迷 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 提出依据 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 间脑 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元 次级神经元 神经递质 突触 正常及假性神经递质 CHOHCH2NH2 HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 CHOHCH2NH2 HO 羟苯乙醇胺 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepatic failure α脱羧酶 苯乙胺 苯丙氨酸 酪氨酸 酪胺 肝脏单胺氧化酶 氧化分解 ＋ 肠道 ?-羟化酶 苯乙醇胺 对-羟苯乙醇胺 ?-羟化酶 脑 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 酪氨酸羟化酶 脑 假性神经递质生成?的机制 酪氨酸脱羧酶 正常与假性神经递质的产生 Intestine Liver Brain 酪氨酸 多巴 DA NE 酪胺 苯乙胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪胺 苯乙胺 Blood 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 酪胺 苯乙胺 MAO 分解 FNT取代NNT的部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 扑翼样震颤 支链氨基酸(BCAA)? 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 AAA BCAA 由正常3～3.5变为0.6～1.2 4.2.4.血浆氨基酸失衡学说 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 胰岛素 胰岛素 /胰高血糖素 BCAA/AAA BCAA AAA 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 ?-羟 化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺↑ 羟化 脱羧 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 色aa 氨基酸失衡引起脑病的机制 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战 1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善 4.2.5.γ-氨基丁酸学说 GABA是最主要的抑制性神经介质 Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA GABA作用示意图 Cl通道开放