循证医学实践-例分析(最新版).pptVIP

循证实践（EBM)案例分析 循证实践（EBM)决策步骤 提出临床需要解决的问题（病因、诊 断、治疗、预后），并转化为可以回 答的问题。 寻找当前最佳证据：以回答上述问题 评价证据的真实性：临床和统计学意义。 确定是否使用该证据：结合病人实际。 后效评价：便于改进，至于尽善。 诊断试验的EBM步骤（1） 1.提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释) 2.用恰当主题词进行文献检索 3.评价文献的科学性 4.估计临床应用指标的重要性 （1）?估计疾病的验前概率 （2）?应用似然比 5.将临床研究结果用于自己的病人 结果是否适用于自己的病人 验后概率是否改变了对病人的 例1：如何合理选择诊断试验 男性，45岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。 专家认为：所有胰腺炎者均应行CT检查，越早越好。 检查理由： 胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病 预后评估 问题：是否应该进行上腹部CT检查？ 专家认为： CT有助于此患者的预后评估，应越早越好。 主管医生认为： 病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无言回答,决定循证。 检索证据 American college of radiology 增强CT或增强MRI： 用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。 仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、低APACHE II评分者。 无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后。 腹部CT： 对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。 指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在 72小时内进行，除非诊断不能确定。 男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院， 查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消失，语音传导障碍。 诊断：结核性胸膜炎 常规抗结核治疗： RFP+INH+SM+PZ 抽胸水 该病例的临床问题 特点: 年轻人，38.5C?，大量胸水 伴结核中毒症状。 问题: 为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？ 皮质激素治疗结核性胸膜炎作用： 减轻机体变态反应和炎症反应 使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。 遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。 提出临床问题 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要 1）问题范围太宽: 结核性胸膜炎的最佳治疗是什么? 2）问题范围太窄: 强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗? 将临床问题转变成可以回答的形式 理想的临床治疗性问题，包括4个要素 何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎） 干预措施（糖皮质激素） 对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照） 与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。 转化为便于回答和检索的临床问题 TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短毒性症状？（发热T〕 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 是否增加结核复发率和病死率？ 2、寻找证据 了解证据水平分级 确定最佳证据资源 检索方法(1) 确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。 也可输入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同级别检索数据库，查找最佳证据 从Internet、 图书管、ILL 获取文献 检索 “ 医学空间”、“ 万方数据”、“ 中国期刊数据库” 治疗: 51篇，2篇涉及激素治疗，1篇为局部胸腔内注射使用。 “ pleural effusion”、tuberculosis OR tb” “ steroids OR corticosteroids OR prednision” MEDLINE: 45 获取有关证据 研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价 研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价 建议：文献检索从SR开始(2) 多个RCT的SR比单个RCT能提供更好的证据 Cochrane Library Steroids for treating tuberculous pleurisy 3RCT, n=236 There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural flui