人工肝治疗指南(修订讨论稿).pptVIP

人 工 肝 治 疗 指 南（修订讨论稿） 浙江大学医学院附属第一医院 李兰娟 肝衰竭治疗原则 早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施。 一般支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 预防和治疗并发症 人工肝支持系统 Artificial liver support system (ALSS)治疗 肝移植 人工肝支持系统的分型 为了规范人工肝支持系统的临床应用，中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组在二零零二年制定了人工肝治疗指南，经过三年的使用后，现进行了部份修订，供大家讨论。 人工肝支持系统的基本设置 人工肝支持系统的设置 开展人工肝支持系统治疗的医院必须具备血液净化条件 开展人工肝支持系统治疗必须设有： 治疗室（需达10万级要求） 重症监护病房 医护人员更衣室 污水处理系统 每张病床净使用面积 应不少于8平方米 人工肝支持系统人员配置 总体人员配备相当于监护室 医师须有执业医师资格并经专科培训 人工肝支持系统设备配置 必备设备 人工肝治疗仪 回路及血浆分离器、胆红素吸附器、 血液灌流器、血滤器、透析器等 可移动治疗床 心电监护仪 血氧饱和度监测仪 水浴箱 输液泵 空气净化器 空调 人工肝支持系统的治疗适应证、禁忌证和疗效判断 人工肝支持系统治疗的适应证 重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在20～40%之间，血小板50×109者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20%者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。 其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）。 晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。 临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。 人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。 有严重全身循环功能衰竭者禁用。 有弥散性血管内凝血状态者禁用，有较重的活动性出血者慎用。 对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。 妊娠晚期应慎用。 临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。 人工肝支持系统治疗的疗效判断 患者出院时的治愈好转率 急性、亚急性重型肝炎以治愈率作为判断标准 乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失 黄疸消退，肝脏恢复正常大小 肝功能检查基本恢复正常 慢性重型肝炎以好转率作为判断标准 乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状明显好转 黄疸、腹水等体征明显好转 肝功能：白蛋白30g/L，总胆红素降至正常的2～5倍以下，血丙氨酸氨基转移酶在正常的2倍以内，凝血酶原活动度大于60% 人工肝治疗机制和方法 清除肝衰竭所产生的各种有害物质 ----暂时替代肝脏的解毒功能 补充蛋白质、凝血因子等必需物质 ----部分替代肝脏生物合成等代谢功能 改善内环境，纠正水、电解质紊乱 创造条件促使残存肝细胞再生，使肝功能得以恢复或等待机会进行肝移植 非生物人工肝治疗方法 血浆置换（PE） 血浆吸附（PA） 血液灌流 (BP) 血液滤过 (BF) 血液透析(BD) 连续性血液透析滤过 （CHDF） 血液透析吸附（HDA） 血浆滤过透析（PDF） 治疗方案组合 血浆置换 基本过程 患者的血液引出体外,经膜式血浆分离器分离血细胞和血浆，弃去含有毒素的异常血浆或血浆中病理成分 患者的血细胞、保留成分和补充的等量新鲜血浆、人血白蛋白等置换液一起回输体内 血液滤过 原理 以对流方式清除血液中过量的水分和有毒物质 清除率与超滤量和筛滤系数有关，而与分子量大小无关 特点 与血液透析相比，血液滤过对中分子物质的清除更为有效 适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征或肝性脑病 持续血液透析滤过 模拟肾脏功能缓慢、连续不断的清除水分、中、小分子代谢毒素 保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性,消除炎症介质、改善营养支持 适用于肝衰竭伴有肾、心、肺等多脏器衰竭 血液灌流 /血浆吸附 机理： 含特制活性炭或树脂颗粒的灌流器的吸附清除血液/血浆中的毒素或药物 特点： 对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高 适用于重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等 血液透析吸附 血液透析和血液吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液充当透析液, 血液流经透析膜的同时也进行了毒物吸附。 Biologic-DT / DTPF 系统 分子吸附再循环系统（MARS） Molecular Adsorption Recycling System 连续白