脑脊液吧检查篇.docVIP

第四章 脑脊液检查 一、概述 脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）是一种分布于脑室系统和蛛网膜下腔内的比重为1.005的无色透明细胞外液，95％的脑脊液在侧脑室形成（部分为主动分泌），成人脑脊液总量为110~200ml（平均130ml），平均日产量约520ml。脑脊液主要是由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液，与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高。在血、脑脊液和脑之间分别存在血-脑脊液屏障和脑脊液-脑屏障，统称为血-脑屏障（blood-brain barrier，BBB）。 脑脊液循环（人体第三循环）通路为：从大脑半球深处的两侧脑室经室间孔（Monro氏孔）进入相邻间脑的第三脑室，向后经中脑导水管（Sylvius氏管）通向桥延脑背方的第四脑室，最后经四脑室外侧孔（Luschka氏孔）和正中孔（Magendie氏孔）流至各脑池和脊髓蛛网膜下腔。脑脊液的回吸收主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒（Parchioni颗粒，约占80%）和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现，也存在经室管膜、脑和脊髓软膜以及沿脑和脊神经鞘进入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径。 脑脊液的作用有：缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响；调节颅内压力和平衡脑血流量，在容积固定的骨性颅腔中，各占一定比例的脑组织、血液和脑脊液在一定范围内可相互调节平衡；充当清除中枢神经系统某些新陈代谢产物与毒素的媒介；营养脑神经。 近年来，随着基础与临床医学在生化学、细胞学和免疫学等方面的迅速发展，脑脊液检查在临床针对神经系统疾病，尤其是对中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断等有着极其重要的意义。 二、穿刺方法 （一）腰椎穿刺术 临床上采集脑脊液最常用、最安全的方法为侧卧位腰椎穿刺术，手术程序为：摆体位，选穿刺点，消毒操作进针，取脑脊液送检，术后医嘱与观察护理。 患者一般左侧卧位，低头弯腰屈髋抱膝，术者取其双侧髂嵴上缘连线与脊柱中线交点即第3~4腰椎间隙为穿刺点，常规消毒带手套铺孔巾，1~2%普鲁卡因（皮试）或0.25~0.5%利多卡因约2ml在穿刺点做皮内、皮下及韧带浸润麻醉。取相应型号穿刺针刺入皮下（成人为9#，小儿为7#，针尖切面口朝上），使针身垂直脊背平面并略向患者头端方向缓缓进针，当针穿过黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，逆时针轻轻转动针身90°使针尖切口朝向患者头部方向，拔出针芯，可见脑脊液滴出。如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。伸展躯体并嘱患者尽量放松，接测压表测量初压（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是否在蛛网膜下腔，测压是否通畅，有些考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者还应做Queckenstedt试验），正常为80~180mmH2O（0.785~1.766kPa），按需要分试管接脑脊液约10ml送检（常规、生化、细胞学、免疫学及细菌培养等），再测终压后插入针芯拔针，消毒方纱敷盖穿刺眼并稍加压迫后胶布固定，嘱去枕平卧至少6小时（俯卧位更好），压力较低者可嘱饮水或适当补充低渗液体，腰穿后测血压及常规护理。 临床上腰椎穿刺失败的常见原因与解决办法：摆体位不当，如治疗床垫太软太厚，会造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织，解决办法可在治疗床单下放块心脏按压板，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度，以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；进针的深度也应掌握。有时会在正规穿刺操作情况下无法成功，此时应特别注意询问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎X线或MRI检查。 另外，临床上还有小脑延髓池穿刺术和颈椎侧方穿刺术，前者技术要求较高，也有一定危险性；后者是一种安全、简便、易于掌握的检查技术，可代替小脑延髓池穿刺下行脊髓造影，或在患者有腰椎区域的外伤与手术史而不适于腰椎穿刺时采用。 操作方法：病人侧卧，双耳壳用胶布贴在颧部皮肤上以利操作，剃去乳突周边毛发。头部保持正位，颈伸直，双外耳孔的假想联线必须与检查床垂直，可在X线机导视下进行。常规消毒，局麻下选用腰椎穿刺针，在乳突尖下1cm再向后1cm处（相当于第l～2颈椎之间，此处无椎骨重叠，椎间隙较宽）进针。进针时应与床面和颈部垂直（若在X线机导视下应只见到针尾点，不能出现针身影），缓慢推进，深度约4.5cm时可有阻力突然消失的感觉，余同腰穿一样，拔针后不需特别加压，术后加强护理，患者至少去枕平卧4～6小时。注意：若为脊髓造影的颈椎侧方穿刺检查，术后患者应取坐位3~4小时，可适当行走活动。 （二）腰椎穿刺指征 适应症 中枢神经系统感染性疾病，做脑脊液常规、生化、细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断。 脑血管疾病，鉴别出血性抑或缺血性。 脑外伤后鉴别 脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿