胸痛待查松急性胸痛.ppt

诊断： X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG （DeBakey I型Ⅱ型） CT、核磁（MRI) 主动脉造影(CTA)诊断的准确率９５％ 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 诊断 D－二聚体初步筛选 ECG SIQ3T3少见，V1-４　ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。 颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查确诊 自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。 急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性剧烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 危重症指征 　凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉通道 早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 2010年10月中华医学会心血管分会提出 “胸痛中心”建设中国专家共识 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史 胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛