老年病人围术期风险评估及处理.ppt

. 老年病人围术期风险评估及处理 老年病人围术期风险主要来自于心脑血管、肺、内分泌、骨关节等脏器系统发生的疾病程度及血容量、电解质、出凝血变化等方面带来的影响。 围术期老年病人风险评估及处理应是对高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管疾病、心律失常、骨关节病及血容量、电解质、出凝血等方面检查情况，作出判断和术前处理，并根据评估作好围术期准备，制定围术期风险处理预案和进行围术期处理。 老年围术期高血压病风险评估及处理 评估：除了与血压水平高低相关外，还与心血管危险因素有关，首先要明确高血压的三期分期（见高血压分期），并结合高血压的“心血管危险因素”（见高血压的心血管危险因素）确认分组（见高血压分组）位置，再根据血压测量情况决定病人风险程度。 高血压分期 Ⅱ期高血压——血压达确诊高血压水平，并有左心室扩大、眼底动脉变细变曲和出现旦白尿其中一项者。 Ⅲ期高血压——血压达确诊高血压水平，并有脑血管意外、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血其中一项者。 高血压病的心血管危险因素： （1）糖尿病（2）左室肥厚 （3）心绞痛、心梗（4）心衰（5）脑血管意外（6）高血脂 （7）＞60岁（8）吸烟 （9）肾病（10）周围血管病（11）视网膜病（12）有心血管手术史 高血压分组： 低危组——男＜55岁，女人＜65岁的Ⅰ期高血压病人。 中危组——存有1~2个心血管危险因素的Ⅰ~Ⅱ期高血压病人。 高危组——存有3个以上心血管危险因素的Ⅰ~Ⅱ期高血压病人；或不伴有心血管危险因素的Ⅲ期高血压病人。 极高危组——存有2~3项心血管危险因素的Ⅲ期高血压病人。 评估依据： 血压：收缩压（SBD）＞180或舒张压（DBP）＞110mmHg，麻醉手术风险大，应延期手术控制血压。收缩压（SBD）与舒张压（DBP）比,收缩压是更危险的因素,收缩压升高比舒张压升高对麻醉风险评估更重要。 SBD＞180mmHg脑出血发生率比血压正常者高3.4倍，是增加心血管事件的2~4倍。 收缩压（SBD）的病理的主要成份是大动脉硬化,而小动脉阻力下降或无变化。舒张压（DBP）的主要变化小动脉阻力的增加,而大动脉硬化度下降或无变化。 DBP＞115mmHg发生心肌缺血、心衰及脑血管意外的危险也明显增加。 收缩与舒张压联合高血压﹙SDH﹚是大动脉硬化和小动脉阻力同时增加。 脉压高血压是指脉压差>80mmHg的高血压,与脉压差正常的高血压比,术中心脑肾并发症增加一倍。 脉压差>80mmHg的高血压是脉压差小于52mmHg的2.13倍。 分组处于“极高危组”，一般不宜做手术。 属于“高危组”，麻醉手术风险大，要做好充分准备，加强围术期管理，重要是防范心血管并发症的发生。 高血压围术期风险的处理 （1）纠正低血容量和心律紊乱，可扩容和药物处理，以利于抗高血压药物的使用，防治血容量不足及心脏影响，一旦血管扩张而引起的血压骤降。 （2）对血压控制不好较高的血压应适当用扩血管药物降压，常选择用压宁定（乌拉地尔）25mg或尼卡地平1-2mg静注，待血压下降后再进行麻醉。若处理效果不好和伴有心电图异常或发生严重高血压（SBP＞220，DBP＞140mmHg）应延期手术。 血压较高选择全麻手术的老年病人，应使用对心血管作用具有一定降压效果的麻醉药。如异丙酚、异氟醚…等。也可以选择椎管内阻滞麻醉，如麻醉后血压仍下降不理想，再采用扩血管药物控制血压，麻醉期间慎用肾上腺素等血管收缩药。 （3）缓解或消除气管插管 对心血管的反应。 对麻醉诱导前血压较高的老年病人更重要，防治措施：①用芬太尼2-4ug/kg、维库溴铵0.1mg/kg、乙托咪酯或异丙酚联合麻醉诱导；②2%利多卡因2-3ml会厌气管内充分表麻； ③静注压宁定0.3~0.5mg/kg(25~30mg)或尼卡地平10~15ug/kg(0.5~1mg)降压。 ④心率＞120次/分 给艾司洛尔0.5mg/kg和2%利多卡因1mg/kg静注。 （4）维持围术期血压平稳。 ①根据血容量、麻醉、血压情况掌握好每小时输入量和滴数； ②局麻、神经阻滞麻和椎管内麻老年病人、精神紧张者应适当镇静，采用基础麻，用咪唑安定或异丙酚静注等方法； ③围术期因麻醉浅或手术刺激引起血压升高，除加深麻醉外，要及时使用血管扩张药； ④持续高血压或压宁定、尼卡地平治疗效果不佳者，可采取0.01%硝酸甘油或0.01%硝普纳静滴，待血压控制后再调慢至维持滴速； ⑤血压比基础血压下降20%应尽早处理，可用麻醉黄素5-10mg或多巴胺20-40ug/kg静注，切勿待血压下降过多时才处理。血压显著降低或经处理后效果不佳，经加大用量证实反应效果差者，可选用去氧肾上腺素。血压测不到应立即给肾上腺素0.2-0.5mg以防心脏骤停。升压药