产科椎管内麻醉神经并发症认识及思考.pptVIP

●局麻药神经毒性损伤:现在无争论! ◎实验依据： ○局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性 ○利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强 ○机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性 ○局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害 ◎可能机制:共同机制? ○直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白→神经鞘变性和功能异常 ○细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致 ○神经局部缺血和血-神经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤 ○神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递 ◎共识:○个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异! ○临床:局部感觉迟钝→TNS、CES→延迟性骶神经障碍 、截瘫 ●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思： ◎最低有效剂量和浓度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg! ◎尽量选用Bupi和Ropi:少用Lido ◎有神经损伤可能性者:避免长时间持续给予局麻药-PCEA? ★思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性? ◆产妇因素:麻醉前该重视! ◆原有或潜在神经疾患:诱发或加重 ●椎间盘突出 ◎病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素 ◎临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象 ◎特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断! ★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊 ☆937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉 ☆1.1%~2%患者:出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重 ☆产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率! ★术前压迫性神经根疾病:是术后神经损伤的危险因素! ★关注腰椎间盘突出加重:麻醉前评估与告知! ●耻骨联合分离症 ◎病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤 ◎临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难--- ◎机制:妊娠内分泌改变→耻骨联合周围韧带松弛→压迫坐骨神经 ◎多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用 ●腰椎管狭窄 ★病例:☆术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性! ☆麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了? ☆术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级 ☆CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤 ◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→马尾长时间挤压 ○注入局麻药协同加重了上述损伤! ●有关腰椎管狭窄可能的反思： ◎术前腰痛+位置性跛行+挺腹试验阳性者:腰椎管狭窄可能! ◎如果反复试产后双下肢无力:慎用椎管内麻醉! ●妊娠与黄韧带肥厚症 ◎病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠 ◎病理:○黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化→椎管狭窄(侧隐窝起始部) ○导致马尾神经受压及神经根压迫 ◎临床:注射加重椎管狭窄→腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行 ●血管异常: ◎血管异常:○脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应 ○破裂产生占位效应:硬膜外血肿 ○重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供 ★武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年 ◎动脉高位起源 ★Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝 ☆腰椎侧枝被胎头压迫:引起脊髓缺血! ◆分娩和手术因素:产科该告知?! ◆并不少见的神经损伤:明确证据! ●股外侧皮神经损伤:L2~3 ◎诱因启示:○腰带过紧、短裤紧身、妊娠、肥胖、糖尿病 ○妇产科等手术体位架压迫、截石位、拉钩牵 ☆研究表明:第二产程腹内压和腹壁张力↑→L2~3神经受压 ◎ 临床:大腿前外侧感觉异常! ◎股痛与感觉异常:2013ASA ★最常见产科神经麻痹:Wong的研究显示其可见于0.4%的患者 ○机制:该损伤继发于股外侧皮神经受压所致 ○独特表现:大腿前外侧上方感觉减退、疼痛;不出现运动损伤! ○最主要危险因素:长时间臀过屈:截石位或应用McRoberts手法时 ★McRoberts法:☆大腿屈曲体位法:将母亲的髋部屈曲,大腿压向腹部 ☆最有效:主要应用于肩难产 ★提示:麻醉前使用过McRoberts法患者术后可能出现股痛和感觉异常! ●股神经损伤:L2~4 ◎诱因启示:○截石位、腹股沟韧带压迫、拉钩压迫