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一例老年支扩伴感染患者病例讨论 患者病史摘要 基本信息： 患者，男性，84岁。 主 诉：反复咳嗽、咳痰、气喘70年，再发加 重一月。 现病史 现病史：患者70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。 患者于2012.11.2就诊于欧阳社区卫生服务中心，查血常规：WBC:10.2*10^9/l, CRP:22mg/l, Hb:94g/l. 予以“头孢替安”治疗4天，无明显效果， 11.19就诊于我院门诊，查胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。 既往史 患者有类风关病史4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。 3次因肠梗阻行手术治疗，术中进行输血1次，目前长期中药调理。70年前因阑尾炎行阑尾切除术。1996年因视网膜脱落行手术。20多年前因骨折行股骨颈手术。 有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏史。 无烟酒不良嗜好 体格检查 查体：T36.2℃ P80次/分 R18次/分 Bp150/90mmHg 神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显，双手掌指关节、指间关节畸形明显，双下肢无浮肿。杵状指（-）。 辅助检查 2012.11.9胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。 2012.11.19胸部CT：检查所见双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。 检查结论：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。 辅助检查 2012.11.23床旁胸片：双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角锐利，膈面光整。 检查结论：双肺支气管扩张伴感染，请结合临床。主动脉硬化。 入院诊断 入院诊断：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎 诊疗计划： 1.完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。 2.头孢噻肟（凯福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+复方异丙托溴铵雾化吸入治疗。 3.其他对症及支持治疗。 病程录 2012-11-21 ??首次病程记录 患者一般状况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部疼痛。 初始治疗方案： (西乐葆)塞来昔布胶囊 200mg*6粒 200mg 每日两次8,20 11.21-11.23 盐酸氨溴索片 30mg*20片 30mg 每日三次8,12,17 11.21-12.14 头孢噻肟钠注射剂 1g*1支 2g 每日两次8,17 11.21-11.26 复方异丙托溴铵吸入液 2.5ml 每日两次8,17 12.21-12.26 吸入用布地奈德混悬液 2mg 每日两次8,17 12.21-12.26 2012.11.22 心超：主动脉瓣钙化，EF55%。 加用阿奇霉素片250mg po qd（8）11.22-11.24 2012.11.26 患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转. 尿液分析：红细胞：+，白细胞：2-3，尿隐血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：++ 予甲羟孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆（克倍宁）1.0gbid抗感染治疗。 2012.11.27 血细胞分析(五分类） 白细胞：7.40(*109/L)，血红蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒细胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。 钾：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，总蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)， 患者血钾高予呋塞米利尿，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全，帕尼培南倍他米隆减量1.0gbid→0.5gqd。同时患者低白蛋