下肢深静脉血栓形成_诊治及康复.pptVIP

* 根据血栓形成的部位不同分为3 型： 中央型：血栓局限于髂静脉和股总静脉，即髂总、髂外、髂内静脉和股总静脉，不累及下腔静脉和股总静脉的远端，并以左侧多发，肿胀一般较重。 周围型：血栓发生在腘静脉和小腿肌间静脉丛内，临床症状不明显。 混合型：是临床常见的类型。其发生可由周围型血栓向近端的深静脉扩展，即小腿部深静脉血栓向髂静脉蔓延；或由中央型的血栓向远端的深静脉逆行发展至小腿部。 * * 下肢深静脉血栓形成的诊治与康复 定义 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿部静脉发生率约为90%，也见于上肢静脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏静脉。 血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 下肢DVT包括2类 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上） 相对于远端DVT而言，近端 DVT导致PE的风险更高 DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。 DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。 一 流行病学和危险因素 DVT 血流缓慢 静脉壁 损伤 血液高 凝状态 DVT的主要原因 常见住院患者的DVT发生率 分组 DVT发生率 脊髓损伤 60-80% 严重创伤 40-80% 髋膝关节置换/髋部骨折手术 40-60% 脑卒中 20-50% 神经外科 15-40% 大型妇科/泌尿/生殖道手术 15-40% 内科病人 10-20% 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 血栓远端肢体或全肢体肿胀 肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量并与健侧下肢对照才可靠。具体测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm，考虑有临床意义。 当然肿胀明显，肉眼可观察到，就测量对应肿胀最明显处。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。 二 DVT的临床表现 症 状 体 征 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张 。 压痛: 静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉 Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：压迫小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosis syndrome，PTS)。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 (一)DVT的辅助检查 1．血浆D二聚体测定：敏感性较高(约97％)，但是特异性差（约35%）。急性DVT，D二聚体大于500ug／L有重要参考价值。 D二聚体阴性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D二聚体可以是生理性的增高，大于500ug／L ，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3%。 三 DVT的诊断 2． 彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。 结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 彩色多普勒表现：正常下肢深静脉腔内完全充盈血 流，颜色与动脉血流相反，呈蓝色，且随呼吸而呈亮、暗交替 变化。所查静脉为部分栓塞时，彩色多普勒显示病变区血 流变细，即血流充盈缺损，挤压远侧肢体后，可见细小血流通 过。 3．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”（过去时）。 4．螺旋CT静脉造影(computed tomo—