OSAS麻醉相关问题处理原则.ppt

OSAHS麻醉相关问题处理原则 过去 现在 未来 认知层面 手段单一 着眼术中 相互沟通,紧密配合 安全可控 学科特色 全过程质量管理 理想的麻醉 安全性高 舒适性好 为术者提供方便 围术期管理 操作性强 质量控制标准 关注热点 困难气道的处理 控制心血管功能的稳定 呼吸管理 麻醉恢复期风险防范 术后镇痛 一 麻醉前评估 困难气道评估 困难气道:气管插管和/或面罩通气困难 OSAHS困难气管插管的发生率相对较高 体形肥胖、短颈 上颌骨位置偏后 咽腔窄小、舌体肥大 软腭过长、腭弓过低 下颌过窄及下颌骨发育不良 手术主要解决口咽上部的梗阻 评估更关注口咽下部的狭窄 特别是声门的显露程度 尚无一种方法具有很高的特异性和敏感性 困难气道评估手段 病史的采集 一般体检:颈短胖、下颌短小、牙齿松动和突出、 开口度、头颈活动程度等 专项检查 舌、咽的相对大小（Mallampatis试验） 下颌间隙(甲颏间距/下颌骨水平长度) 间接喉镜检查:阳性预测率仅31%。 直接喉镜检查 纤维鼻咽镜结合Muller检查 影像学检查 相关性 脏器功能评估 慢性缺氧-多器官病理生理改变-增加麻醉风险 48%合并高血压 25%ECG显示心肌缺血 63%血红蛋白大于15g/dl 围手术期并发症发生率约13% 与呼吸道梗阻有关的并发症约77% 术后心律失常的发病率约6% 评估的重点:重要脏器的受损程度及储备功能 心血管系统评估 术前高血压的评估 OSAHS与高血压密切相关 与术中血压升高密切相关？ 追求术前血压降到正常? 关键:控制血压稳定，且无明显症状 心律失常的评估 严重性/持续时间/血流动力学改变/储备功能/药物控制 冠心病 OSAHS与冠心病具有较大的相关性 除心电图外，超声心动图应常规检查 二 麻醉方法的选择 原则: 妥善处理困难气道问题 为手术操作提供便利 提供足够的麻醉深度 有效控制循环剧烈波动 确保有效的供氧 兼顾清醒期的风险防范 全身麻醉优于局部麻醉 局部麻醉 非完善的麻醉(紧张\疼痛) 不利于通气的有效维持 术者难以从容地操作 紧急情况处理困难 简单经济 全身麻醉-首选方法 有效地控制呼吸道，确保术中通气的安全 为术者提供从容操作和止血的条件 满意的镇痛 有效地控制血流动力学的稳定 设备复杂,费用增加 2004 三 困难气道处理 原则 客观评估气管插管的难易程度 认真准备各种插管手段 术前仅用抗胆碱药 选择清醒麻醉诱导 首选经鼻气管插管 充分的鼻腔收缩及气道表麻 适度的镇静 鼻腔气管插管 首选 困难气道经鼻腔插管更易成功 利于手术的操作和术野暴露 可减少对气管导管的挤压 非常有利于术后需延迟拔管的管理 准备工作 麻醉机 监护仪 气管导管 插管准备 表麻收缩鼻腔 表麻口咽腔 环甲膜穿刺 表面麻醉准备 鼻腔气管插管过程 氧动力雾化表麻 困难气管插管处理步骤 调整头位 导管套囊充气法 插管钳辅助引导法 McCoy喉镜 纤维光导可弯曲喉镜引导 预先判断有明显气道困难者，首选此法 套囊充气法 四 术中麻醉管理原则 麻醉维持方法有赖于术后观察地点 术毕返回 ICU或24小时麻醉恢复室 静脉吸入复合麻醉 静脉复合麻醉 术毕拔管回病房 手术后期停止吸入麻醉,改为静脉麻醉 全程静脉麻醉 异丙酚复合瑞芬太尼持续输注效果理想 麻醉中呼吸管理 麻醉机密闭控制呼吸 远离头部，术中管理不便 持续监测呼气末二氧化碳分压 动态观察气道压力变化 控制血流动力学的变化 表现:血压的剧烈升高、心率增快 易发期:插管期、固定开口器及麻醉苏醒期 处理: 首先保证足够的麻醉深度 异丙酚、瑞芬太尼的应用 顽固者-压宁定、短效β受体阻滞剂，或硝酸甘油 五 麻醉恢复期的风险与防范 麻醉恢复期特点: 气道梗阻风险 口咽下部的梗阻仍然存在 舌体及其周围组织水肿 血性分泌物 剧烈呛咳引发躁动 咽部疼痛刺激强烈 气管导管和清理呼吸道分泌物刺激 含氟麻醉剂残存作用 缺氧 剧烈呛咳躁动危害 直接引起创面的出血 增加拔管期恶性循环 静脉脱出,患者受伤 预防 选择静脉复合麻醉或在手术后期改吸入为静脉麻醉 手术中早给地塞米松10mg 除非存在禁忌症，应常规应用肌松拮抗剂 充分供氧 慎用催醒剂 手术结束前较早开始静脉术后镇痛 术毕麻醉较深状态时即开始清理呼吸道 处理原则： 即刻保护好静脉通路 静脉推注异丙酚或较大剂量咪唑安定 必要时辅助短效肌松剂 注意气管导管在躁动中脱出 保护好病人，防止其受伤