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临床表现 （一）COPD加重的主要症状? 气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。? 当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。 临床表现 （二）痰液性状改变与临床特征?? 临床表现 （三）AECOPD的全身症状? AECOPD的全身症状可有 全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、 抑郁和精神紊乱等。 诱因和病因 （一）诱因? 1.?原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。? 2.?继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。? 3.?气管-支气管感染：50%～70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。 诱因和病因 导致COPD患者加重的原因主要是感染。 80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%～10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。 “细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。 AECOPD的治疗 （1）氧疗?? 氧疗应达到满意的氧合水平：PaO260mmHg?或?SaO290%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%～28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。 （2）支气管扩张剂? β2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似，联用可增加疗效、减少副作用。若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物，给药途径为储雾罐或雾化吸入。当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个。 AECOPD的治疗 （3）糖皮质激素?? 可缩短病程、加快肺功能的恢复，最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准。应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。推荐用量：强的松龙30～40mg/d口服，连续10～14天；也可静脉给予甲基强的松龙；雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效。? （4）抗生素 黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%。应根据当地病原学和药敏情况选用抗生素，反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素，应用时间一般为3～14天。 AECOPD的治疗 （5）NIPPV?? 成功率可达80%～85%，可减轻呼吸困难症状，改善血气（降低PaCO2，提高pH值），缩短住院天数，降低插管率，降低病死率。?? 1）NIPPV的适应证?? 中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；中重度酸中毒（pH≤7.35?）和高碳酸血症（PaCO245mmHg）；呼吸频率＞25次/分。?? 2）NIPPV的禁忌证（符合下列条件之一）?? 呼吸抑制或停止；心血管系统不稳定；嗜睡、神志障碍及不合作；易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食道手术者；头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤；极度肥胖、严重胃肠胀气。 AECOPD的治疗 （6）有创通气?? 1）适应证：严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；呼吸频率35次/分；危及生命的低氧血症（PaO240mmHg?或?PaO2/FiO2??200mHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症（PaCO260mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；严重心血管并发症；其他并发症或NIPPV失败。?? 2）可能的并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）；呼吸机相关肺损伤；撤机失败。因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17%～30%。 AECOPD的治疗 （7）撤机 撤机取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡， 应用撤机策略可以缩短撤机时间。有创～ 无创序贯治疗在撤机中的作用是：缩短撤 机时间、缩短住ICU的时间、减少医院获 得性肺炎的发生率、改善预后等。 AECOPD的治疗 （8）呼吸兴奋剂?? 呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（1～4小时），适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者，呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用，脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用，常用药物尼可刹米