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试论医疗卫生服务的公共产品特性及其实现形式 摘要： 医疗卫生服务关系到公众健康、人力资源和社会公平，而目前我 国新一轮医改启动但进展缓慢。本文从医疗卫生公共产品特性的认定 入手，分析医疗卫生产品多元化提供的可能性和必要性，指出政府 在医疗卫生服务中的责任和医疗市场中的正确定位，并提出了对策。 1、医疗卫生公共产品的一般范畴 根据公共产品非排他性和非竞争性的情况，公共产品可进一步 分为纯公共产品和准公共产品。同时具有非排他性和非竞争性的产 品称为纯公共产品，而将具有非排他性及非竞争性特点的不充分性 和外部性的产品称之为准公共产品。准公共产品按非排他性和非竞 争性的表现，还可以细分为3类：（1）具非排他性且非竞争性不 充分的准公共产品；（2）具有非竞争性且非排他性不充分的准公共 产品；（3）非排他性和非竞争性都不充分的准公共产品。 公共产品的本质属性在于它的公平性， 公共产品的供给不仅可以弥 补市场失效，维护社会公共利益的需要，同时还要求实现社会总福 利和人均总福利的最大化，要求政府必须按照社会公众的集体意愿 提供公共产品，而不是以获取利润为最终目的。鉴于公共产品的此 种公平属性，经济学将其喻为“灯塔经济”，说明它应当为所有人提 供服务，即使穷人也可以“借光”。 医疗卫生服务一般可分为：（1）对已经出现的各种人体疾病进 行治疗，使人体恢复健康状态的临床医疗服务系统；（2）保证整体 人群健康水平不断提高、公共卫生环境不断改善的公共卫生维护系 统。一般认为，公共卫生服务属于纯粹的公共产品，如卫生监督、 计划免疫、传染病监测、传染性的预防与控制、安全的饮用水、环 境卫生、健康教育、医学科研和医学教学等具有非排他性和非竞争 性的公共产品的属性。有一些卫生服务项目如妇幼保健、计划生育 技术服务等，消费者在使用时其利益具有一定的外溢性，价格不能 反映其全部成本或收益，符合准公共产品的特征。临床医疗服务需 求就性质而言，属于一种私人需求?因为大部分医疗产品的消费和 服务的享用是完成可以排他的，其价格也可以用市场的边际法则来 确定。但笔者认为，医疗服务市场的特殊性规定了医疗产品应归 属于准公共产品的范畴。 2、医疗服务准公共产品的特殊性 医疗服务市场是不完全竞争的市场，具有不同于其他商品和服 务市场的特点。从市场主体关系看，供需双方存在着信息严重不对 称，供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关 系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给了医生? 供方往往可以利用其作为患者的“代理人”和“服务提供者”的双 重身份，对服务的种类、数量、方式等作出主导性选择。同时， 医患之间存在着双方激励不相容的可能性，如果缺乏调控和管制， 将会导致服务质量下降或出现价格上升，以及诱导需求等一系列市 场失灵问题。从市场条件看，由于医疗技术的复杂性和医疗服务高 风险性构成的市场门槛所造成的进入障碍，使得医疗服务的竞争以 及医疗资源的充分流动受到较大的限制。如果由第三方付费的医疗 保险制度建立，其所形成的医疗产品和服务购买特殊支付方式，也 会使医疗产品和服务的价格远远偏离私人应承受的边际成本， 从而 使供需双方提供和购买医疗产品和服务成本最小化的激励严重缺乏。 从消费特点看，医疗产品和服务在消费上虽然可以排他，但其效用 具有外溢性。如医疗服务过程中可能对第三方会产生医疗性感染等外 部负效应。 3、医疗公共产品政府供给的必要性 对医疗卫生服务中公共卫生的公共产品属性，认识是比较统一 的，公共卫生是一个国家或地区群体健康的基本保障。公共卫生问 题影响着社会的公共安全，公共卫生是投入产出率很高的人力资本 投资项目，因此，公共卫生既是体现政府作用的最佳领域，更是政 府和公共部门的重要责任.因此，对公共卫生这个公共产品政府必 须保障供给的结论应该是没有争议的。 4医疗卫生公共产品供给中的“政府失效”和“政府失责” 近20年来，我国医疗卫生改革实践的基本取向，是在社会的医疗 卫生服务需求不断增长而政府又无力承担公共卫生产品的生产与供 给时，亦即出现“政府失效”时，试图通过市场化途径来促进医 疗卫生服务体系效率和质量的提高?但为什么医疗卫生改革被社会 垢病多时，原因在于政府在这一领域的改革，一方面推行着市场化、 民营化改革，另一方面对医疗市场必要的供给、干预、监管责任履 行不到位，即存在着相当程度的“政府失责”,从而在一定程度上， 改变了医疗卫生作为公共产品的基本属性，背离了公平优先的原 则。由此出现一系列新的矛盾和问题，集中表现在以下几个方面。 政府卫生投入严重不足，投入比例逐年下降?我国财政政策历 来重视生产性投入，而对公共支出的认识不足，特别是对公共服务 支出的认识不足。改革开放以来，为促进卫生事业发展，虽然各级 财政在比较困难的情况下，也增加了对公共