胫腓骨骨折治疗原则.ppt

* * * * 清创-组织处理 彻底清除失活组织 皮肤 切除伤口边缘1-2mm 肌腱 功能必须的肌腱尽可能保留 骨 彻底清除死骨 活力判断：边缘出血征 有软组织附着且有出血的骨块可保留 尽量保留骨膜 以上组织不是感染的主要营养来源 清创-组织处理 肌肉 坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源 坏死肌肉→厌氧菌感染↑ 清创原则“有疑问，清除掉” 注意探查肌肉的深部情况 警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制） 活力的判断，依照“4C”原则 张力(consistency) 颜色(color) 收缩性(contractility) 出血状态( capacity to bleed) 清创彻底的标准－出血 清创-组织处理 清创-冲洗 清创的重要环节 应足量 Ⅰ型 3L Ⅱ型 6L Ⅲ型 9L 动力冲洗系统 低档或中档（<14psi） 增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织 产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险 脉冲冲洗尚存在争议 谨慎使用 尚无足够证据说明哪种添加剂最好 -生理盐水 足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口愈合及预防感染的最佳方式 骨折固定-终末\临时 终末固定 Ⅰ、Ⅱ型（内固定） Ⅲ型（内固定或外固定） 良好软组织覆盖 （皮肤OR/AND肌肉） 污染轻 软组织覆盖延迟 污染重 复杂骨折 （多节段 骨缺损明显 关节周围粉碎骨折） 内固定 外固定架 骨折固定 临时固定（外固定架） 牢固固定（不推荐牵引、石膏） 考虑二次手术需要（跨越固定） 外固定架 → 内固定 （需注意可能增加感染风险） 文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉 骨折固定 临时固定（外固定架） 外固定架 → 内固定 条件：①无针道感染 ②良好的软组织覆盖 时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天 注意：加强针道护理 Clasper认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素 已存在针道感染：更换终末型外固定架 骨缺损的修复 骨移植及骨搬运 骨移植时机 无皮瓣修复：①伤后12周内 ②伤口闭合后至少2周 行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周） 严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑 骨搬运+含抗生素骨粉填充 伤口闭合-延迟/早期 延迟闭合 早期处理战伤过程中总结出的原则 清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合 有效预防厌氧菌及破伤风感染 部分文献认为早期闭合伤口增加感染率 Russell认为早期闭合创面感染率较高（20.7%），延迟闭合感染率较低（3.1%） Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率 教科书（AO治疗原则2版 成人骨折