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神经内科主治医师教学查房 脑梗死 cerebral infarction 本次教学查房的目的 1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。 2、示范神经系统查体。 3、熟悉脑梗死的预防。 住院医师汇报病例 王XX，男，63岁，突发头晕、言语不清，右侧肢体无力5小时入院 既往高血压史，吸烟史，右利手。 查体：神志清，不全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，右侧痛觉减退。 头颅CT：基底节区腔隙性梗死灶。 上级医师补充 家族史，平时服药情况，过敏史 示范查体 从头 脚 感觉、运动、反射、共济 头部血管听诊 病例临床特点： 1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现： 问题： 本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？ 辅助检查： 1、头颅CT 2、TCD检查 3、颈动脉超声 4、生化检查 5、头颅MRI 6、血管造影 脑梗死头颅CT表现： 脑梗死MRI表现： 问题： 1、头颅CT显影时间？ 2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？ 讨论 1、脑梗死的病因 2、临床表现: 3、诊断依据 4、鉴别诊断 5、治疗 6、脑梗死的预防 1、脑梗死的病因 常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂 其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病 2、临床表现: 颈内动脉系统（前循环）： 颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。 大脑中动脉血栓形成： 皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹； 中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。 主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。 大脑前动脉血栓形成： 近端闭塞：临床表现不完全或无症状。 远端闭塞：对侧偏瘫和浅深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。 双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。 椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。 基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。 脑部前循环供血图 脑部血循环示意图 问题： 肌力检查如何分级？ 本病人的肌力是几级？ 本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？ 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 诊断依据： 1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）； 2、查体见局灶性神经功能缺损； 3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等 鉴别诊断： 1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞； 2、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变 脑梗死与脑出血的鉴别 治疗： 1、一般治疗 2、抗血小板治疗 3、抗凝治疗 4、降纤治疗 5、脑保护治疗 6、溶栓治疗 7、中医中药治疗 8、康复治疗 一般治疗 调控血压 控制血糖 预防深静脉血栓、肺栓塞 并发症的处理 问题 脑梗死急性期血压应控制在什么范围？ 问题 脑梗死的常见并发症有哪些？ 抗血小板治疗： 抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神经科的应用 氯吡格雷在神经科的应用 动脉血栓、静脉血栓抗栓治疗有区别吗，为什么？ 抗凝治疗：常用药物为低分子肝素； 中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸 康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。 溶栓治疗： 溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。 影响溶栓治疗的关键是时间问题！ 溶栓治疗的适应症 1、年龄18~75岁 2、发病6小时以内 3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5、患者或家属签署知情同意书。 溶栓禁忌症 1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内有过大外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。 2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。 3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。 4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 5）已服抗凝药，且RIN1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 6）血小板计