根本原因分析法在护理不良事 件中的应用.ppt

根本原因分析法 4 护理安全（不良）事件概述 1 护理安全（不良）事件成因分析 2 护理不良事件案例 3 目 录 一、护理安全（不良）事件概述 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的;二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件分级标准(香港医管局)0 级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。 常见不良事件类型 1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤。 2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。 常见护理不良事件的分类 管路滑脱　　　　　　 压疮　　　　　　　　 跌倒　　　　　　　　 输液相关事件　　　　　 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他 我院常见护理不良事件的分类 管饲 药物（除静脉输液外） 输液 输血 治疗/手术操作 标本 病人坠落 病人跌倒 压疮 管路滑脱 仪器和设备 知情同意 病人财产 病人出走 病人行为 人际之间的冲突 其它 三级综合医院评审标准理论依据 遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进 Ｐ：plan Ｄ：do Ｃ：check Ａ：action Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 二、护理安全（不良）事件成因分析 评审表述方式与判断原则 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式 Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不适用 要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求 要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求 5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录 【C】 1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2.定期对护理人员进行安全警示教育。 【B】符合中“C”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 【A】符合中“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制 “优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 为患者提供适宜的护理服务 目标上强调“质量的可持续改进” 医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标 用药差错的分级 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。 用药差错的分级 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。 三、根因分析法 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航