内科危重护理常规、应急预案、工作流程.docVIP

休 克 【护理常规】 （一）观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸 浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前 下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。 2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和 对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等 表现。 4、观察中心静脉压（CVP）的变化。 5、严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；同时注意尿比重的变化， 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化， 以了解患者其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 （二）护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予 扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若 无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮 肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织 器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管， 给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况， 做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压 疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 10、做好患者及家属的心理疏导。 11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、 患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记 录。 【应急预案】 1、患者发生休克，立即通知医生。 2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。 3、给予氧气吸入。 4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。 5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。 6、正确留取标本并及时送检。 7、安慰患者和家属，做好心理护理。 8、准确、及时记录抢救经过。 【工作流程】 患者发生休克 患者发生休克 通知医生 通知医生 选择粗大血管，开通静脉通路， 选择粗大血管，开通静脉通路， 遵医嘱补液或合理使用抗生索 氧气吸入 氧气吸入 严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环 严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环 注意保暖 注意保暖 正确留取标本及时送检 正确留取标本及时送检 安慰患者和家属，做好心理护理 安慰患者和家属，做好心理护理 准确、及时记录抢救经过 准确、及时记录抢救经过 上消化道出血 【护理常规】 一、病情观察 1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2、在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。 二、对症护理 （一）出血期护理 1、 绝对卧床休息至出血停止。 2、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 3、耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。 4、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。 5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。 6、注意保暖。 （二）呕血护理 1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。 2、行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 三、一般护理 1、口腔护理 出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。 2、便血护理 大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。 3、饮食护理 出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大便患者，慎用泻药。 4、使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。 5、使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 【应急预案】 1、患者发生消化道大出血时，立即通知主管医生准备抢救药品及物品。 2、平卧，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧。 3、迅速建立有效的静脉