脓毒症治疗原则.ppt

脓毒症救治原则（指南标准） 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 （－）液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 1、晶体作为严重脓毒症和脓毒性休克的初始液体（等级：1B）。 2、不推荐使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏（等级：1B ）。 3、当患者需要大量晶体时，在严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏过程中使用白蛋白（等级：2C）。 4、伴有脓毒症诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/Kg晶体（这部分相当于白蛋白）。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）。 5、采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血流动力学得到改善（UG）。 液体治疗严重脓毒症 1、在不明显耽搁抗菌剂（>45分钟）应用的前提下，我们推荐在进行抗菌剂治疗之前先培养临床适合的微生物（等级：1C）： 为了最好地识别致病微生物，我们推荐在抗菌剂治疗之前，至少要留取两处血培养标本（有氧瓶和厌氧瓶），至少经皮穿刺以及每个血管内置管中分别抽取一次血，除非该内置管最近才植入（<48小时）。如果从不同部位留取血液培养，则可以同时进行。其他方面的培养（在条件许可的情况下尽可能留取），包括：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的体液，在不明显耽搁服用抗生素的前提下，也应在实施抗菌剂治疗前留取（等级：1C）。 感染的诊断 2、如果鉴别诊断传染病因时存在侵袭性念珠菌病，使用1,3β-D-葡聚糖测定（等级：2B）、甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗体测定（等级：2C）。 3、应立即进行影像学检查，确定潜在的感染源（UG） 我们推荐立即进行影像学检查，努力确定潜在的感染源。一旦明确了潜在的感染源就应当对感染源取样，但是考虑到有些患者不能移动或进行有创操作（如果决定移动患者进行CT指导下的针吸组织检查，则需要认真协调和积极监测），在此情况下，采用超声波等床旁研究等，可避免移动患者。 1. 确诊脓毒性休克（等级：1B）或者严重脓毒症还没有出现脓毒性休克（等级：1C）后1小时内静脉注射有效的抗菌剂作为治疗的目标。 　　建立血管通路并开始积极的液体复苏时治疗严重脓毒症患者或脓毒性休克患者的重中之重。立即输注抗菌药物也是重点，可能需要额外的血管通路口。大量研究表明，存在脓毒性休克的情况下，每延迟一小时服用有效的抗生素会导致死亡率显著上升。总体而言，支持尽快对严重脓毒症患者应用抗生素的数据占优势，而不论是否存在脓毒性休克。 抗菌药物治疗 2、最初的经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，可以活性对抗所有可能的病原体（细菌和/或真菌/病毒）而且要有足够的药物浓度可以渗透到组织中可能导致脓毒症的感染源中去（等级：1B）。 选择经验性的抗菌治疗方案取决于患者病史相关的复杂问题，包括药物不耐受、近期服用抗生素（前3个月）、潜在疾病、临床综合征、在社区及医院中易感病原体，而且之前证实病原体已经寄居在患者身上或已感染患者。最长引起住院患者脓毒性休克的病原体是革兰氏阳性细菌，其次是革兰氏阴性细菌和混合微生物。某些患者应考虑念珠菌病、中毒性休克综合征、以及一系列不常见的病原体。 3、每天重新评估抗菌剂治疗方案，如果可能就减少剂量，防止出现耐药性，减小毒性并降低成本（等级：1B）。 一旦确定了病原，应选择能够涵盖病原体的最适合的、经济有效的安全抗菌药物。有时，即使是有了易感性测试结果之后，可能预示着还需要继续使用特定的抗菌剂联合治疗。 ㈡ 血管收缩药 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素（1 B） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D） 血管加压药 1、血管加压药疗法的最初目标为将平均动脉压（MAP）保持在65mmHg(等级：1C)。 即使低血容量还没有得到恢复，在面对致命低血压时，应采用血管加压疗法维持生命和保持灌注。关键血管床