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中国重症脑血管病管理共识2015 枣庄市立医院神经内科业务学习 2016-7-18 重症脑血管病定义 导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸?循环等多系统功能严重障碍的脑血管病? 包括：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉卒中，重症脑出血：如幕上出血血肿超过30ml，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉血栓形成：如脑深部静脉血栓形成 重症脑血管病管理体系 一、神经重症监护病房(NICU) 推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理(Ⅰ级推荐，A级证据)? 重症脑血管病管理体系 二?入住NICU的患者标准 推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现?影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式(Ⅰ级推荐，C级证据)? 入住NICU的患者标准 临床指征：急性意识障碍（GCS评分≤8分）；严重神经功能障碍（NIHSS评分≥17分）；需要气管插管和/或机械通气；血液动力学不稳定；全面阵挛强直发作和/或癫痫持续状态；全身脏器功能障碍，需要支持治疗。 入住NICU的患者标准 影像学指征：大面积半球脑梗死；早期出现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累；幕上血肿超过30ml；小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成等。 接受特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。 重症脑血管病管理方案 一?总体管理 (一)气道管理 推荐意见： (1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%(Ⅰ级推荐，C级证据)? (2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气(Ⅰ级推荐，C级证据)? (3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(Ⅰ级推荐，C级证据)? (4)当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开(Ⅱ级推荐， C级证据)?  一?总体管理 (二)血压管理 推荐意见： (1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见?建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理? (2)尚无研究证明大面积半球脑梗死（LHI）与其他缺血性脑卒中降压治疗不同?接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg 以内?降压治疗应慎重，避免低血压的发生?降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异(Ⅰ级推荐，B级证据)?  (二)血压管理 (3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)?尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg 是安全的(Ⅰ级推荐，A级证据)，并可改善患者的神经功能(Ⅱ级推荐，B级证据)，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性(Ⅲ级推荐，C级证据)? (4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊?建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160 mmHg 以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在90 mmHg 以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压(Ⅲ级推荐，C级证据)? 一?总体管理 (三)体温管理 推荐意见： (1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测(Ⅱ级推荐，C级证据)? (2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温(Ⅲ级推荐，C级证据)? (3)目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者(LHI)可考虑低温治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)? 一?总体管理 (四)疼痛管理 推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应(Ⅲ级推荐，C级证据)? 注：2013ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选择的止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可选用可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。 一?总体管理 (五)血糖管理 推荐意见： (1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低? (2)建议将血糖水平控制在7.7 ～10.0mmol/L(Ⅱ级推荐，B级证据)? 注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病死率和残疾率，而严格的血糖管理（血糖水平4.11～6.67mmol/L）并未让患者获益。 一?总体管