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广播电视大学免修免考-青岛广播电视大学
青岛广播电视大学
免修免考（非网考课程）申请审核表
姓名
班号
学号
教学班
专业
入学时间
班主任
联系电话
原专业名称
原专业层次
颁证单位
原修课程名
层次
学分
要求免修免考
课程名称
层次
学分
课程性质
备注
证明材料清单
毕业证明
单科合格证书（或成绩单）
课程教材（或课程教学大纲）
国家等级证书
身份证
申请人： （签字）
年 月 日
注：在送审材料前打
注：1、本页由申请人一式，钢笔填写。
2、证明材料原件复印件一同上交，核验后原件返还。
续表：
初审意见
经办人： （签字）
年 月 日
专家审定意见及
审定结论
审定专家： （签字）
年 月 日
注：凡中央电大开设课程名称相同者不需要填写此栏
省级电大审核意见
学校盖章
主管领导： （签字）
年 月 日
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